Otoscopia

La otoscopia es la exploración del oído externo y la membrana timpánica con el fin de inferir la
normalidad o anormalidad del oído medio.
Para realizar una otoscopia se requiere de buena iluminación y de un otoscopio. Una adecuada
iluminación puede conseguirse con un espejo frontal que refleje la luz de una ampolleta, con
una luz frontal que directamente ilumine nuestro campo visual o con un mango con
iluminación que soporte al otoscopio, el cual habitualmente incluye amplificación (lupa). Este
mango con iluminación puede dejar espacio para introducir instrumental a través del
otoscopio (canal de trabajo) o estar diseñado para soportar al otoscopio en forma hermética,
lo que permitirá realizar una neumo-otoscopia.

ANATOMIA 

El CAE en un conducto que se ubica entre el PA y la membrana timpánica (MT). Su longitud es de 25 a 30 mm. Se divide el CAE cartilaginoso, continuación del PA y en CAE óseo, el cual ocupa una posición medial. La piel que lo cubre es continuación de la del PA y contiene sólo en su porción más externa pelos y glándulas sudoríparas modificadas denominadas ceruminosas y cuya función es producir el cerumen. La vascularización está dada por las arterias del PA más la auricular profunda que irriga has parte de la MT. La inervación es abundante y está dada por rama auricular del vago, del nervio maxilar superior y de ramas sensitivas del nervio facial. Existen zonas del oído que reciben inervación del glosofaríngeo y que son las responsables de las otalgias reflejas.
El oído medio se encuentra entre el oído externo y el oído interno. Es un espacio de aire revestido por mucosa respiratoria y en cuyo interior se encuentra la cadena osicular. Ésta está formada por el martillo, yunque y estribo. El martillo está íntimamente adherido a la MT de modo que es imposible un movimiento de esta sin un movimiento del martillo. La articulación del martillo con el yunque y la de éste con el estribo son rígidas, de modo que todo el movimiento de estimulación de la MT se trasmite al estribo. Este se encuentra en un espacio conocido como ventana oval.
La Membrana timpánica (MT) es una membrana semitransparente que separa el oído externo del oído medio. Está formada por la pars tensa (constituida por piel, fibras elásticas radiales y circulares y por mucosa) y por la pars flácida (constituida por sólo dos capas: piel y mucosa). La pars tensa es la más amplia y prácticamente se encuentra en los dos tercios de la MT. La pars flácida se encuentra en la región superior de la MT.

Técnica de la otoscopia
Se comienza explorando el oído sano, o el clínicamente mejor, observando las características del pabellón auricular y la entrada al CAE.
Para introducir el otoscopio, es preciso rectificar la curvatura del CAE, para lo cual se tracciona del pabellón hacia atrás y arriba. En los niños pequeños la tracción debe realizarse hacia atrás y abajo.
La introducción del otoscopio debe realizarse en la dirección de la porción ósea del CAE de forma delicada, con el especulo del mayor tamaño, que no provoque molestias al paciente. Es importante cambiar el otoscopio entre uno y otro oído si sospechamos que el primero estuviese infectado. Observamos la piel del CAE, su grosor y coloración, su carácter descamativo. Nos fijaremos si la introducción del otoscopio despierta dolor o alivia el picor.
En el contexto de una otoscopia con microscopio binocular, el examen se realiza de manera tradicional, después de introducir el espéculo de tamaño adecuado, por lo general con el paciente acostado.
La limpieza del CAE es un paso previo y fundamental, ya que con frecuencia el cerumen, secreciones, detritus epiteliales, etc., impiden la correcta visualización del tímpano.

Indicaciones

• Exploración del conducto auditivo externo y membrana timpánica en busca de secreción purulenta, cerumen, cuerpos extraños y alteraciones de la membrana del tímpano.

Contraindicaciones

• Agenesia del conducto auditivo externo. (CAE)
• Otitis externa que cause dolor al introducir el otoscopio.

RESULTADOS DEL EXAMEN OTOSCOPICO 

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

•Examen normal

En estado normal el CAE describe un angulo con variaciones de diámetro. Es cartilaginoso en su parte externa y luego óseo. Se estrecha a la altura del istmo. Está recubierto de pelos y contiene glándulas sebáceas. A medida que se avanza, la piel es cada vez más delgada, hasta constituir una sola capa epidérmica sobre la membrana timpánica.

•Examen anormal

Un CAE edematizado con otorrea orienta a una otitis externa de origen microbiano con mas frecuencia: pseudomonas aeruginosa provoca una otorrea verdosa. Los agentes micóticos provocan una otorrea blancuzca con depósitos negros en el caso de Aspergillus Níger. En ausencia de un aspecto significativo, es útil la toma de muestra con hisopo estéril para la búsqueda de elementos micélicos.

El tapón de cerumen implica un riesgo de perforación. Antes de su aspiración bajo control microscópico, endoscópico o visual, es preciso ablandarlo con algún producto solvente y antiséptico. Después de su extracción debe realizarse siempre un examen riguroso del oído.

Malformaciones anatómicas como el osteoma, provocan un estrechamiento del CAE o la protrusión de la pared anterior que dificulta la visión anterior del tímpano. En estos casos es más cómodo utilizar la óptica de 2,7 mm de diámetro y 0º de ángulo para visualizar la MT.

La presencia de tumores en el CAE dificulta el examen. Pueden haberse desarrollado en el conducto o provenir de la caja timpánica como ocurre en carcinomas y paragangliomas. A menudo están enmascarados por una otorrea concomitante.

Membrana timpánica

• Examen normal

En condiciones normales, la MT tiene un aspecto nacarado, de escasa transparencia aunque traslúcida, brillante y de color gris.. Una vez identificada la misma, se deben visualizar una serie de referencias anatómicas visibles en todo tímpano normal:

a) Mango del martillo: hace relieve en la MT, cruzando ésta de delante hacia atrás y de arriba hacia abajo.

b) Ombligo o umbo del tímpano: es el extremo inferior del mango y el punto más deprimido de toda la MT.

c) Apófisis corta del martillo: es una procidencia que se encuentra en la parte superior del mango del martillo. En esta zona se localizan los repliegues timpanicomaleolares anterior y posterior, que son la continuación del annulus fibrocartilaginosos: así quedan delimitadas las dos regiones timpánicas, la pars tensa por debajo de los repliegues o ligamentos y la pars fláccida por encima de éstos.

d) Triángulo luminoso o reflejo de Politzer: como consecuencia de la inclinación de la MT, ésta refleja parte de la luz incidente, creando y triángulo de mayor reflexión lumínica, cuyo vértice es el extremo inferior del martillo, y que se dirige hacia delante. Para poder concluir si el reflejo luminoso es normal, nos fijaremos, no sólo en su situación sino también en su morfología (triangular, elíptico, circular, etc.) y en su número (único o múltiple)

e) Annulus timpánico: Es un anillo blanco fibrosos y cartilaginoso. Rodea la pars tensa y la une sólidamente al hueso temporal.

• Examen patológico

a) Cambios de color: La MT puede tomar un aspecto blanquecino o lardáceo (en una otitis media aguda supurada) y aparecer placas de timpanoesclerosis que dificultan la visión en profundidad. Puede estar enrojecida ( otitis media aguda), hemorrágica ( otitis media aguda) azulada, aframbuesada ( paraganglioma) amarillenta o melicérica ( presencia de líquido en su interior) o vesiculosa ( miringitis vírica)

b) Alteración de los relieves normales: Cuando la apófisis corta y el mango del martillo sobresalen en exceso, el diagnóstico es el hundimiento de la MT como consecuencia de una disfunción tubárica.

En ocasiones, el mero estímulo mecánico del CAE por el otoscopio provoca una dilatación de los vasos que acompañan radialmente al umbo, apareciendo éste hiperémico, sin que este hecho, aisladamente tenga una implicación patológica

c) Alteración en la integridad: En caso en que exista una perforación, la describiremos situándola en relación a las cinco áreas mencionadas anteriormente. Si es central (no destruye el anillo timpánico) o marginal (si lo destruye y llega hasta el marco óseo) También definiremos si la perforación está activa o seca. Conviene también precisar el estado de los huesecillos y su movilidad, siempre que las características de la perforación nos lo permitan. De ese modo nos fijaremos si el martillo está íntegro o no, en la integridad de la apófisis larga del yunque y en si el estribo es normal o está ausente por completo o falta sólo alguna de sus cruras.

Otra característica a tener en cuenta es la presencia de erosiones en el ático que dejan al descubierto el yunque y la cabeza del martillo tapizados y en ocasiones moldeados, por una atelectasia de la pars flácida de la MT.

d) Alteración en la posición y la movilidad tímpanicoosicular: Es importante precisar la posición de la MT con respecto al promontorio. Así diremos que está hundida o atelectasiada, si su situación es más próxima a la pared medial de la caja del tímpano de lo que es normal. Si es así habrá que precisar si la atelectasia afecta a la pars flácida o a la pars tensa y, en este último caso, si es total o implica sólo a alguno de sus cuadrantes. En ocasiones no es fácil decir si la MT está hundida o normoposicionada. En este caso, conviene fijarse en la apófisis corta, en la parte más alta del mango del martillo y en el reflejo luminoso de Politzer. Si la apófisis corta de martillo aparece excesivamente procidente y el reflejo está distorsionado, son señales inequívocas del hundimiento de la membrana.

BIBLIOGRAFIA 

Thomassin JM, Braccini F, Paris J, Korchia D: Examen clínico del oído. En: Enciclopedia Médico-quirúrgica. Ediciones científicas Elsevier, París. 2013. E-20-025-A-10.

 Bickley L. Bates. (2010). Guía de exploración física e historia clínica. España: Lippincot Williams Wilkins.

García Galaviz José Luis y cols. (2017). Manual de Procedimientos médicos en Simuladores Clínicos. México: Universidad del Noreste.

Taponamiento nasal anterior y posterior. 

El sangrado anterior o posterior de las fosas nasales constituye una urgencia frecuente. El paciente puede presentarse con sangrado, el cual puede oscilar desde una epistaxis leve, controlable con facilidad por presión local, a una hemorragia desangrante que puede llegar a causar un choque hemorrágico.


Indicaciones
El taponamiento nasal se efectúa para controlar la hemorragia que no puede detenerse con medidas locales.

Contraindicaciones 
La posibilidad o imposibilidad del paciente para cooperar en el procedimiento, es el único factor limitante para el taponamiento nasal. En ocasiones, es necesario el control directo del sitio de sangrado bajo anestesia general en el quirófano.

Equipo y material requerido.

A.- Taponamiento anterior. 

• Solución de cocaína al 4% (10 mL), benzocaínatetracaína en aerosol o tetracaína líquida, fenilefrina nasal en aerosol, 0.5 a 1%. 
• Lidocaína a 1% con epinefrina (10mL). 
• Jeringa de 5 mL, con aguja de calibre 25. 
• Hisopos de algodón.
• Palillos con punta de nitrato de plata, para coagulación. 
• Dispositivo de electrocauterio portátil. 
• Espejo nasal. 
• Lampara delantera o espejo de reflexión con fuente de luz adecuada. 
• Equipo de aspiración continua con puntas de aspiración nasal.
• Gasas impregnadas en petrolato para taponamiento (cambio continuo) 
• Pinzas para taponamiento nasal. 
• Apósitos de algodón. 

B.- Taponamiento nasal posterior. 

Los materiales y el equipo que se necesitan para el taponamiento nasal anterior son necesarios también para el taponamiento nasal posterior, Además, son necesarios también los siguientes instrumentos:

• Sondas para la oclusión con balón (diseñadas en especial para el taponamiento del sitio de sangrado). 
• Algodón absorbente (4 x 5 cm) con tres piezas de sutura del 0 anudadas a la mitad (alternativo a la cateterización con balón). 
• Sonda de goma roja Nos. 12 o 14.
• Tijeras. 
• Pinzas de Kelly. 

Posición del paciente. 

El paciente debe estar sentado en una silla para otorrinolaringología o recostado en un sofá con el respaldo en posición completamente vertical. La cabeza del paciente también debe estar apoyada.

Procedimiento.

Se dispone de manera comercial tanto de tapones nasales como de balones nasales anteriores, todos ellos de gran eficacia. Los balones nasales tienen por lo general una cánula central que permite el paso del aire. 

A.- Taponamiento nasal anterior. 

1.-Armar y disponer a la mano todo el equipo necesario. 

2.- Colocar al paciente en la posición ya descrita, asegurándose de que está cómodo pero bien apoyado e inmóvil. 

3.- Asegurarse de que la aspiración funciona de modo correcto y se dispone de la iluminación adecuada. 

4.- Se comprime la nariz para detener la hemorragia del tabique. 

5.- Separar los orificios nasales del paciente con el empleo del espejo nasal y aspirar la sangre con el aspirador. Examinar la parte posterior del tabique en busca de sangrado. En seguida se examinan los cornetes y la bucofaringe, para determinar si el sangrado proviene de la parte posterior. 

6.- Si se identifica un vaso hemorrágico anterior, la hemorragia puede controlarse de 3 maneras diferentes: 

a.-Vasoconstricción local. Colocar en cada orificio nasal pequeñas compresas de algodón, empapadas con tetracaína líquida mezclada con fenilefrina nasal en aerosol, mientras se presionan con fuerza ambos orificios nasales durante 5 minutos. 

b.- Palillos con punta de nitrato de plata. Una vez identificado el sitio del sangrado, cauterizar los vasos hemorrágicos, se emplean aplicadores con punta de nitrato de plata. 

c.- Electrocauterio. Un solo vaso hemorrágico anterior puede cauterizarse al utilizar un electrocauterio. 

7.- El sangrado que después se produce en la cavidad nasal anterior y que no pueden controlarse con medios locales requiere taponamiento nasal anterior. Mediante pinzas nasales, colocar gasas impregnadas de petrolato en capas sucesivas y bien comprimidas (con dobleces en acordeón), se inicia en la parte mas posterior de la porción accesible de la nariz, se trabaja en sentido hacia la zona anterior. Se inserta sólo una pequeña cantidad de gasas cada vez, a fin de asegurar que la cavidad nasal anterior está tapada por completo. 

8.- Una vez que la cavidad nasal anterior se ha taponado, examinar la bucofaringe para ver si la hemorragia continúa en la parte posterior (el taponamiento anterior tendrá que retirarse antes de proceder con éste). Después de terminado el taponamiento posterior, colocar de nuevo el anterior. 

B.- Taponamiento nasal posterior. 

1.- Sedar al paciente (para adultos, diacepam, 10 mg por vía oral, o morfina, 5 a 10 mg IM).

2.- Anestesiar la zona anterior de la nariz con hisopos de algodón empapados en cocaína o con benzocaínatetracaína y fenilefrina en aerosol, antes de insertar el taponamiento nasal posterior con los siguientes métodos: 

a.- Técnica de oclusión de balón: 

1. Se encuentran disponibles de modo comercial sondas con balón fabricadas en específico para taponar la nasofaringe posterior. Funcionan según el mismo principio de las sondas de Foley, con una entrada para inflar el balón. 
2. Insertar el extremo distal del balón en los orificios nasales anteriores, hasta la cavidad posterior, se guía de modo directo, con presión suave y firme. Luego de que la sonda entra en la cavidad nasal posterior, inflar el balón con la cantidad adecuada de aire. Ejercer tracción sobre la sonda, para tirar el balón de forma conveniente hacia arriba, contra la cámara nasal posterior y fijar la sonda en la narina con gasa enrrollada alrededor de la sonda. 
3. Después de introducir la sonda con balón, examinar la cavidad nasal anterior en busca de una hemorragia anterior coexistente, así como la bucofaringe para verificar si continúa la hemorragia posterior. Si hay hemorragia en ambas fosas nasales, puede colocarse una segunda sonda con balón. Insertar un taponamiento nasal anterior. 

b.- Técnica con gasas:

1. Si no se dispone de una sonda con balón, efectuar el taponamiento posterior con una pieza de gasa o algodón absorbente de 4 x 5 cm2. Amarrar a la mitad de la gasa 3 hilos de sutura de seda del cero. Dos hilos deben pasar a través de la cavidad nasal y se anudan sobre una gasa en las narinas. El tercer hilo se corta y se deja que cuelgue hacia abajo de la garaganta, para facilitar el retiro del taponamiento una vez que la hemorragia se haya controlado. 
2. Introducir la sonda de goma dek No. 12 por las narinas, hasta que se vea que llegó a la faringe del paciente. 
3. Con unas pinzas Kelly, sujetar el extremo de la sonda en la garganta y extraerla por la boca del paciente.
4. Sujetar, los 2 extremos de la sutura de seda del cero, los cuales se fijan en el taponamiento de gasa y anudar la sonda .
5. Tirar del otro extremo de la sonda por la nariz del paciente, a fin de que las suturas salgan conforme el taponamiento nasal pasa de la boca a la nasofaringe posterior. Esta maniobra ayuda a que el taponamiento se ajuste, encajándose en la parte posterior de la cavidad.
6. Repetir el proceso en la otra fosa nasal. Amarrar 4 hilos de seda (2 para cada fosa) a la esponja de gasa, colocada debajo de la nariz con el fin de evitar la presión del tabique sobre las narinas.
7. Una vez colocados los taponamientos posteriores, taponar los anteriores y examinar de nuevo la bucofaringe para confirmar que la hemorragia está controlada. 

BIBLIOGRAFIA

1.- Stone, K., & Humphries, R. (Eds.). (2013). Diagnóstico y tratamiento de urgencias. Editorial El Manual Moderno.

2.- Moya Mir, M. S., Piñera Salmerón, P., & Mariné Blanco, M. (2011). Tratado de medicina de urgencias. Madrid: Laboratorios Menarini.

3.- Rivas, M. (2010). Manual de urgencias. Médica Panamericana.