normalidad o anormalidad del oído medio.
Para realizar una otoscopia se requiere de buena iluminación y de un otoscopio. Una adecuada
iluminación puede conseguirse con un espejo frontal que refleje la luz de una ampolleta, con
una luz frontal que directamente ilumine nuestro campo visual o con un mango con
iluminación que soporte al otoscopio, el cual habitualmente incluye amplificación (lupa). Este
mango con iluminación puede dejar espacio para introducir instrumental a través del
otoscopio (canal de trabajo) o estar diseñado para soportar al otoscopio en forma hermética,
lo que permitirá realizar una neumo-otoscopia.
ANATOMIA
El CAE en un conducto que se ubica entre el PA y la membrana timpánica (MT). Su longitud es de 25 a 30 mm. Se divide el CAE cartilaginoso, continuación del PA y en CAE óseo, el cual ocupa una posición medial. La piel que lo cubre es continuación de la del PA y contiene sólo en su porción más externa pelos y glándulas sudoríparas modificadas denominadas ceruminosas y cuya función es producir el cerumen. La vascularización está dada por las arterias del PA más la auricular profunda que irriga has parte de la MT. La inervación es abundante y está dada por rama auricular del vago, del nervio maxilar superior y de ramas sensitivas del nervio facial. Existen zonas del oído que reciben inervación del glosofaríngeo y que son las responsables de las otalgias reflejas.
El oído medio se encuentra entre el oído externo y el oído interno. Es un espacio de aire revestido por mucosa respiratoria y en cuyo interior se encuentra la cadena osicular. Ésta está formada por el martillo, yunque y estribo. El martillo está íntimamente adherido a la MT de modo que es imposible un movimiento de esta sin un movimiento del martillo. La articulación del martillo con el yunque y la de éste con el estribo son rígidas, de modo que todo el movimiento de estimulación de la MT se trasmite al estribo. Este se encuentra en un espacio conocido como ventana oval.
La Membrana timpánica (MT) es una membrana semitransparente que separa el oído externo del oído medio. Está formada por la pars tensa (constituida por piel, fibras elásticas radiales y circulares y por mucosa) y por la pars flácida (constituida por sólo dos capas: piel y mucosa). La pars tensa es la más amplia y prácticamente se encuentra en los dos tercios de la MT. La pars flácida se encuentra en la región superior de la MT.
Técnica de la otoscopia
Se comienza explorando el oído sano, o el clínicamente mejor, observando las características del pabellón auricular y la entrada al CAE.
Para introducir el otoscopio, es preciso rectificar la curvatura del CAE, para lo cual se tracciona del pabellón hacia atrás y arriba. En los niños pequeños la tracción debe realizarse hacia atrás y abajo.
La introducción del otoscopio debe realizarse en la dirección de la porción ósea del CAE de forma delicada, con el especulo del mayor tamaño, que no provoque molestias al paciente. Es importante cambiar el otoscopio entre uno y otro oído si sospechamos que el primero estuviese infectado. Observamos la piel del CAE, su grosor y coloración, su carácter descamativo. Nos fijaremos si la introducción del otoscopio despierta dolor o alivia el picor.
En el contexto de una otoscopia con microscopio binocular, el examen se realiza de manera tradicional, después de introducir el espéculo de tamaño adecuado, por lo general con el paciente acostado.
La limpieza del CAE es un paso previo y fundamental, ya que con frecuencia el cerumen, secreciones, detritus epiteliales, etc., impiden la correcta visualización del tímpano.
Indicaciones
- Exploración del conducto auditivo externo y membrana timpánica en busca de secreción purulenta, cerumen, cuerpos extraños y alteraciones de la membrana del tímpano.
Contraindicaciones
- Agenesia del conducto auditivo externo. (CAE)
- Otitis externa que cause dolor al introducir el otoscopio.
RESULTADOS DEL EXAMEN OTOSCOPICO
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
•Examen normal
En estado normal el CAE describe un angulo con variaciones de diámetro. Es cartilaginoso en su parte externa y luego óseo. Se estrecha a la altura del istmo. Está recubierto de pelos y contiene glándulas sebáceas. A medida que se avanza, la piel es cada vez más delgada, hasta constituir una sola capa epidérmica sobre la membrana timpánica.
•Examen anormal
Un CAE edematizado con otorrea orienta a una otitis externa de origen microbiano con mas frecuencia: pseudomonas aeruginosa provoca una otorrea verdosa. Los agentes micóticos provocan una otorrea blancuzca con depósitos negros en el caso de Aspergillus Níger. En ausencia de un aspecto significativo, es útil la toma de muestra con hisopo estéril para la búsqueda de elementos micélicos.
El tapón de cerumen implica un riesgo de perforación. Antes de su aspiración bajo control microscópico, endoscópico o visual, es preciso ablandarlo con algún producto solvente y antiséptico. Después de su extracción debe realizarse siempre un examen riguroso del oído.
Malformaciones anatómicas como el osteoma, provocan un estrechamiento del CAE o la protrusión de la pared anterior que dificulta la visión anterior del tímpano. En estos casos es más cómodo utilizar la óptica de 2,7 mm de diámetro y 0º de ángulo para visualizar la MT.
La presencia de tumores en el CAE dificulta el examen. Pueden haberse desarrollado en el conducto o provenir de la caja timpánica como ocurre en carcinomas y paragangliomas. A menudo están enmascarados por una otorrea concomitante.
Membrana timpánica
• Examen normal
En condiciones normales, la MT tiene un aspecto nacarado, de escasa transparencia aunque traslúcida, brillante y de color gris.. Una vez identificada la misma, se deben visualizar una serie de referencias anatómicas visibles en todo tímpano normal:
a) Mango del martillo: hace relieve en la MT, cruzando ésta de delante hacia atrás y de arriba hacia abajo.
b) Ombligo o umbo del tímpano: es el extremo inferior del mango y el punto más deprimido de toda la MT.
c) Apófisis corta del martillo: es una procidencia que se encuentra en la parte superior del mango del martillo. En esta zona se localizan los repliegues timpanicomaleolares anterior y posterior, que son la continuación del annulus fibrocartilaginosos: así quedan delimitadas las dos regiones timpánicas, la pars tensa por debajo de los repliegues o ligamentos y la pars fláccida por encima de éstos.
d) Triángulo luminoso o reflejo de Politzer: como consecuencia de la inclinación de la MT, ésta refleja parte de la luz incidente, creando y triángulo de mayor reflexión lumínica, cuyo vértice es el extremo inferior del martillo, y que se dirige hacia delante. Para poder concluir si el reflejo luminoso es normal, nos fijaremos, no sólo en su situación sino también en su morfología (triangular, elíptico, circular, etc.) y en su número (único o múltiple)
e) Annulus timpánico: Es un anillo blanco fibrosos y cartilaginoso. Rodea la pars tensa y la une sólidamente al hueso temporal.
• Examen patológico
a) Cambios de color: La MT puede tomar un aspecto blanquecino o lardáceo (en una otitis media aguda supurada) y aparecer placas de timpanoesclerosis que dificultan la visión en profundidad. Puede estar enrojecida ( otitis media aguda), hemorrágica ( otitis media aguda) azulada, aframbuesada ( paraganglioma) amarillenta o melicérica ( presencia de líquido en su interior) o vesiculosa ( miringitis vírica)
b) Alteración de los relieves normales: Cuando la apófisis corta y el mango del martillo sobresalen en exceso, el diagnóstico es el hundimiento de la MT como consecuencia de una disfunción tubárica.
En ocasiones, el mero estímulo mecánico del CAE por el otoscopio provoca una dilatación de los vasos que acompañan radialmente al umbo, apareciendo éste hiperémico, sin que este hecho, aisladamente tenga una implicación patológica
c) Alteración en la integridad: En caso en que exista una perforación, la describiremos situándola en relación a las cinco áreas mencionadas anteriormente. Si es central (no destruye el anillo timpánico) o marginal (si lo destruye y llega hasta el marco óseo) También definiremos si la perforación está activa o seca. Conviene también precisar el estado de los huesecillos y su movilidad, siempre que las características de la perforación nos lo permitan. De ese modo nos fijaremos si el martillo está íntegro o no, en la integridad de la apófisis larga del yunque y en si el estribo es normal o está ausente por completo o falta sólo alguna de sus cruras.
Otra característica a tener en cuenta es la presencia de erosiones en el ático que dejan al descubierto el yunque y la cabeza del martillo tapizados y en ocasiones moldeados, por una atelectasia de la pars flácida de la MT.
d) Alteración en la posición y la movilidad tímpanicoosicular: Es importante precisar la posición de la MT con respecto al promontorio. Así diremos que está hundida o atelectasiada, si su situación es más próxima a la pared medial de la caja del tímpano de lo que es normal. Si es así habrá que precisar si la atelectasia afecta a la pars flácida o a la pars tensa y, en este último caso, si es total o implica sólo a alguno de sus cuadrantes. En ocasiones no es fácil decir si la MT está hundida o normoposicionada. En este caso, conviene fijarse en la apófisis corta, en la parte más alta del mango del martillo y en el reflejo luminoso de Politzer. Si la apófisis corta de martillo aparece excesivamente procidente y el reflejo está distorsionado, son señales inequívocas del hundimiento de la membrana.
BIBLIOGRAFIA
Thomassin JM, Braccini F, Paris J, Korchia D: Examen clínico del oído. En: Enciclopedia Médico-quirúrgica. Ediciones científicas Elsevier, París. 2013. E-20-025-A-10.
Bickley L. Bates. (2010). Guía de exploración física e historia clínica. España: Lippincot Williams Wilkins.
García Galaviz José Luis y cols. (2017). Manual de Procedimientos médicos en Simuladores Clínicos. México: Universidad del Noreste.
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