Taponamiento nasal anterior y posterior. 

El sangrado anterior o posterior de las fosas nasales constituye una urgencia frecuente. El paciente puede presentarse con sangrado, el cual puede oscilar desde una epistaxis leve, controlable con facilidad por presión local, a una hemorragia desangrante que puede llegar a causar un choque hemorrágico.


Indicaciones
El taponamiento nasal se efectúa para controlar la hemorragia que no puede detenerse con medidas locales.

Contraindicaciones 
La posibilidad o imposibilidad del paciente para cooperar en el procedimiento, es el único factor limitante para el taponamiento nasal. En ocasiones, es necesario el control directo del sitio de sangrado bajo anestesia general en el quirófano.

Equipo y material requerido.

A.- Taponamiento anterior. 

• Solución de cocaína al 4% (10 mL), benzocaínatetracaína en aerosol o tetracaína líquida, fenilefrina nasal en aerosol, 0.5 a 1%. 
• Lidocaína a 1% con epinefrina (10mL). 
• Jeringa de 5 mL, con aguja de calibre 25. 
• Hisopos de algodón.
• Palillos con punta de nitrato de plata, para coagulación. 
• Dispositivo de electrocauterio portátil. 
• Espejo nasal. 
• Lampara delantera o espejo de reflexión con fuente de luz adecuada. 
• Equipo de aspiración continua con puntas de aspiración nasal.
• Gasas impregnadas en petrolato para taponamiento (cambio continuo) 
• Pinzas para taponamiento nasal. 
• Apósitos de algodón. 

B.- Taponamiento nasal posterior. 

Los materiales y el equipo que se necesitan para el taponamiento nasal anterior son necesarios también para el taponamiento nasal posterior, Además, son necesarios también los siguientes instrumentos:

• Sondas para la oclusión con balón (diseñadas en especial para el taponamiento del sitio de sangrado). 
• Algodón absorbente (4 x 5 cm) con tres piezas de sutura del 0 anudadas a la mitad (alternativo a la cateterización con balón). 
• Sonda de goma roja Nos. 12 o 14.
• Tijeras. 
• Pinzas de Kelly. 

Posición del paciente. 

El paciente debe estar sentado en una silla para otorrinolaringología o recostado en un sofá con el respaldo en posición completamente vertical. La cabeza del paciente también debe estar apoyada.

Procedimiento.

Se dispone de manera comercial tanto de tapones nasales como de balones nasales anteriores, todos ellos de gran eficacia. Los balones nasales tienen por lo general una cánula central que permite el paso del aire. 

A.- Taponamiento nasal anterior. 

1.-Armar y disponer a la mano todo el equipo necesario. 

2.- Colocar al paciente en la posición ya descrita, asegurándose de que está cómodo pero bien apoyado e inmóvil. 

3.- Asegurarse de que la aspiración funciona de modo correcto y se dispone de la iluminación adecuada. 

4.- Se comprime la nariz para detener la hemorragia del tabique. 

5.- Separar los orificios nasales del paciente con el empleo del espejo nasal y aspirar la sangre con el aspirador. Examinar la parte posterior del tabique en busca de sangrado. En seguida se examinan los cornetes y la bucofaringe, para determinar si el sangrado proviene de la parte posterior. 

6.- Si se identifica un vaso hemorrágico anterior, la hemorragia puede controlarse de 3 maneras diferentes: 

a.-Vasoconstricción local. Colocar en cada orificio nasal pequeñas compresas de algodón, empapadas con tetracaína líquida mezclada con fenilefrina nasal en aerosol, mientras se presionan con fuerza ambos orificios nasales durante 5 minutos. 

b.- Palillos con punta de nitrato de plata. Una vez identificado el sitio del sangrado, cauterizar los vasos hemorrágicos, se emplean aplicadores con punta de nitrato de plata. 

c.- Electrocauterio. Un solo vaso hemorrágico anterior puede cauterizarse al utilizar un electrocauterio. 

7.- El sangrado que después se produce en la cavidad nasal anterior y que no pueden controlarse con medios locales requiere taponamiento nasal anterior. Mediante pinzas nasales, colocar gasas impregnadas de petrolato en capas sucesivas y bien comprimidas (con dobleces en acordeón), se inicia en la parte mas posterior de la porción accesible de la nariz, se trabaja en sentido hacia la zona anterior. Se inserta sólo una pequeña cantidad de gasas cada vez, a fin de asegurar que la cavidad nasal anterior está tapada por completo. 

8.- Una vez que la cavidad nasal anterior se ha taponado, examinar la bucofaringe para ver si la hemorragia continúa en la parte posterior (el taponamiento anterior tendrá que retirarse antes de proceder con éste). Después de terminado el taponamiento posterior, colocar de nuevo el anterior. 

B.- Taponamiento nasal posterior. 

1.- Sedar al paciente (para adultos, diacepam, 10 mg por vía oral, o morfina, 5 a 10 mg IM).

2.- Anestesiar la zona anterior de la nariz con hisopos de algodón empapados en cocaína o con benzocaínatetracaína y fenilefrina en aerosol, antes de insertar el taponamiento nasal posterior con los siguientes métodos: 

a.- Técnica de oclusión de balón: 

1. Se encuentran disponibles de modo comercial sondas con balón fabricadas en específico para taponar la nasofaringe posterior. Funcionan según el mismo principio de las sondas de Foley, con una entrada para inflar el balón. 
2. Insertar el extremo distal del balón en los orificios nasales anteriores, hasta la cavidad posterior, se guía de modo directo, con presión suave y firme. Luego de que la sonda entra en la cavidad nasal posterior, inflar el balón con la cantidad adecuada de aire. Ejercer tracción sobre la sonda, para tirar el balón de forma conveniente hacia arriba, contra la cámara nasal posterior y fijar la sonda en la narina con gasa enrrollada alrededor de la sonda. 
3. Después de introducir la sonda con balón, examinar la cavidad nasal anterior en busca de una hemorragia anterior coexistente, así como la bucofaringe para verificar si continúa la hemorragia posterior. Si hay hemorragia en ambas fosas nasales, puede colocarse una segunda sonda con balón. Insertar un taponamiento nasal anterior. 

b.- Técnica con gasas:

1. Si no se dispone de una sonda con balón, efectuar el taponamiento posterior con una pieza de gasa o algodón absorbente de 4 x 5 cm2. Amarrar a la mitad de la gasa 3 hilos de sutura de seda del cero. Dos hilos deben pasar a través de la cavidad nasal y se anudan sobre una gasa en las narinas. El tercer hilo se corta y se deja que cuelgue hacia abajo de la garaganta, para facilitar el retiro del taponamiento una vez que la hemorragia se haya controlado. 
2. Introducir la sonda de goma dek No. 12 por las narinas, hasta que se vea que llegó a la faringe del paciente. 
3. Con unas pinzas Kelly, sujetar el extremo de la sonda en la garganta y extraerla por la boca del paciente.
4. Sujetar, los 2 extremos de la sutura de seda del cero, los cuales se fijan en el taponamiento de gasa y anudar la sonda .
5. Tirar del otro extremo de la sonda por la nariz del paciente, a fin de que las suturas salgan conforme el taponamiento nasal pasa de la boca a la nasofaringe posterior. Esta maniobra ayuda a que el taponamiento se ajuste, encajándose en la parte posterior de la cavidad.
6. Repetir el proceso en la otra fosa nasal. Amarrar 4 hilos de seda (2 para cada fosa) a la esponja de gasa, colocada debajo de la nariz con el fin de evitar la presión del tabique sobre las narinas.
7. Una vez colocados los taponamientos posteriores, taponar los anteriores y examinar de nuevo la bucofaringe para confirmar que la hemorragia está controlada. 

BIBLIOGRAFIA

1.- Stone, K., & Humphries, R. (Eds.). (2013). Diagnóstico y tratamiento de urgencias. Editorial El Manual Moderno.

2.- Moya Mir, M. S., Piñera Salmerón, P., & Mariné Blanco, M. (2011). Tratado de medicina de urgencias. Madrid: Laboratorios Menarini.

3.- Rivas, M. (2010). Manual de urgencias. Médica Panamericana.