REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA: SOPORTE VITAL AVANZADO
El punto de partida para poner en marcha las distintas actuaciones no es otro que el diagnóstico previo de PCR. Establecido éste diagnóstico, si la atención se produce en la vía pública o en el domicilio del paciente, debiera avisarse al sistema de emergencias conforme a lo expuesto antes; si la atención tiene lugar en el propio centro de salud, lo ideal es trasladar de inmediato a la víctima a la sala de urgencias, donde estará ubicado el monitor-desfibrilador y el resto del material, avisando a colegas o compañeros que, estando entrenados en SVA puedan colaborar en la atención.
En ausencia de equipo de SVA debe considerarse indicado el SVB (tal y como se ha descrito). La puñopercusión precordial (con el puño cerrado, dejándolo caer sobre el tercio medio del esternón, desde unos 30-40 centímetros de altura) se considera indicada en la PCR presenciada, sin desfibrilador disponible por el momento pero que podrá utilizarse en breve; realizada en los primeros 30 segundos del PCR, puede restaurar un ritmo eficaz en un 10-40 por ciento de las taquicardias ventriculares sin pulso y en un 2 por ciento de las fibrilaciones ventriculares. Practicada la puñopercusión, debe tomarse el pulso para confirmar si ha sido efectiva, y obrar en consecuencia.
En cualquier caso, siempre que se disponga de equipamiento y de personal entrenado (v.gr. en el centro de salud) la primera medida de SVA en toda PCR debe ser la monitorización de ritmo eléctrico de la víctima mediante la aplicación de las palas del monitor-desfibrilador en el pecho desnudo: una en la región infraclavicular derecha y otra en la región de la punta cardíaca (ambas, preferentemente, recubiertas de gel conductor); ello permite la detección del ritmo cardiaco en condición a las actuaciones subsiguientes.
Esta monitorización "inestable" con palas permite al médico de familia detectar dos posibles situaciones: ritmos desfibrilables como la fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) o ritmos no desfibrilables como son la ausencia de actividad eléctrica (asistolia) o la actividad eléctrica sin pulso (disociación electromecánica (DEM) o AESP).
En ausencia de equipo de SVA debe considerarse indicado el SVB (tal y como se ha descrito). La puñopercusión precordial (con el puño cerrado, dejándolo caer sobre el tercio medio del esternón, desde unos 30-40 centímetros de altura) se considera indicada en la PCR presenciada, sin desfibrilador disponible por el momento pero que podrá utilizarse en breve; realizada en los primeros 30 segundos del PCR, puede restaurar un ritmo eficaz en un 10-40 por ciento de las taquicardias ventriculares sin pulso y en un 2 por ciento de las fibrilaciones ventriculares. Practicada la puñopercusión, debe tomarse el pulso para confirmar si ha sido efectiva, y obrar en consecuencia.
En cualquier caso, siempre que se disponga de equipamiento y de personal entrenado (v.gr. en el centro de salud) la primera medida de SVA en toda PCR debe ser la monitorización de ritmo eléctrico de la víctima mediante la aplicación de las palas del monitor-desfibrilador en el pecho desnudo: una en la región infraclavicular derecha y otra en la región de la punta cardíaca (ambas, preferentemente, recubiertas de gel conductor); ello permite la detección del ritmo cardiaco en condición a las actuaciones subsiguientes.
Esta monitorización "inestable" con palas permite al médico de familia detectar dos posibles situaciones: ritmos desfibrilables como la fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) o ritmos no desfibrilables como son la ausencia de actividad eléctrica (asistolia) o la actividad eléctrica sin pulso (disociación electromecánica (DEM) o AESP).
Fibrilación ventricular
y taquicardia ventricular sin pulso
y taquicardia ventricular sin pulso
La fibrilación ventricular (FV) es el ritmo eléctrico más frecuente en el adulto con PCR, especialmente en el contexto de la cardiopatía isquémica. Puede iniciarse como una taquicardia ventricular (TV) que, si sucede ya sin pulso, degenera rápidamente en FV; por ello ambos ritmos se manejan igual.
Las actuaciones en caso de ritmo desfibrilable incluyen: 1º) Desfibrilar, y 2º) Hacer RCP durante 1 minuto, si las descargas no fueron efectivas.
Las actuaciones en caso de ritmo desfibrilable incluyen: 1º) Desfibrilar, y 2º) Hacer RCP durante 1 minuto, si las descargas no fueron efectivas.
Serie de desfibrilaciones
Dado que el retraso en la desfibrilación de uno de estos ritmos disminuye las posibilidades de supervivencia un 10 por ciento por cada minuto, ante su presencia debe ejecutarse inmediatamente una desfibrilación eléctrica, con una descarga inicial de 200 julios (J), seguida -en caso de que no revierta el ritmo- de una segunda descarga de 200 J y seguida -en caso de fracaso en la reversión- de una tercera descarga de 360 J (estas energías está referidas a desfibriladores de onda monofásica; se usarán dosis equivalentes en caso de desfibriladores de onda bifásica).
Esta serie de desfibrilaciones debe aplicarse en un plazo lo más breve posible, sin retirar las palas del tórax del paciente, sin hacer SVB entre descargas, sin administrar fármacos y sin comprobar el pulso (esto último sí se hará después de cualquiera de las descargas si se aprecia un cambio de ritmo en el monitor, con objeto de cerciorarse si el nuevo ritmo genera o no pulso).
La técnica correcta de desfibrilación mediante desfibrilador manual convencional incluye varios pasos:
1. Descubrir el pecho del paciente, secarlo si está húmedo (v.gr. sudoroso), rasurarlo si el tórax es muy velludo y retirar, si existen, los parches de nitroglicerina.
2. Encender el aparato (en caso de que no lo estuviera ya).
3. Aplicar gel conductor a las palas del desfibrilador (si no se había hecho antes para registrar el ritmo) o, en su defecto, colocar en el tórax del paciente compresas humedecidas con suero fisiológico, sobre las que se colocarán las palas.
4. Seleccionar la energía y presionar el botón de carga para cargar.
5. Aplicar bien las palas (si se ha-
bían retirado), en región infraclavicular derecha e inframamaria izquierda (evitando, si los hay, el contacto directo con un marcapasos o un desfibrilador implantado).
6. Avisar al equipo de que se va a efectuar la descarga, comprobando que nadie del equipo está en contacto con la víctima o la camilla, incluido quien desfibrila.
7. Descargar, una vez completada la carga, apretando simultáneamente los dos botones al efecto, mientras se mira al monitor para comprobar que la arritmia sigue presente exactamente en el momento de la descarga.
8. Comprobar que la descarga se ha producido, visualizando la "espiga" en el monitor y percibiendo la contracción tónico-clónica que experimenta la víctima.
Dado que el retraso en la desfibrilación de uno de estos ritmos disminuye las posibilidades de supervivencia un 10 por ciento por cada minuto, ante su presencia debe ejecutarse inmediatamente una desfibrilación eléctrica, con una descarga inicial de 200 julios (J), seguida -en caso de que no revierta el ritmo- de una segunda descarga de 200 J y seguida -en caso de fracaso en la reversión- de una tercera descarga de 360 J (estas energías está referidas a desfibriladores de onda monofásica; se usarán dosis equivalentes en caso de desfibriladores de onda bifásica).
Esta serie de desfibrilaciones debe aplicarse en un plazo lo más breve posible, sin retirar las palas del tórax del paciente, sin hacer SVB entre descargas, sin administrar fármacos y sin comprobar el pulso (esto último sí se hará después de cualquiera de las descargas si se aprecia un cambio de ritmo en el monitor, con objeto de cerciorarse si el nuevo ritmo genera o no pulso).
La técnica correcta de desfibrilación mediante desfibrilador manual convencional incluye varios pasos:
1. Descubrir el pecho del paciente, secarlo si está húmedo (v.gr. sudoroso), rasurarlo si el tórax es muy velludo y retirar, si existen, los parches de nitroglicerina.
2. Encender el aparato (en caso de que no lo estuviera ya).
3. Aplicar gel conductor a las palas del desfibrilador (si no se había hecho antes para registrar el ritmo) o, en su defecto, colocar en el tórax del paciente compresas humedecidas con suero fisiológico, sobre las que se colocarán las palas.
4. Seleccionar la energía y presionar el botón de carga para cargar.
5. Aplicar bien las palas (si se ha-
bían retirado), en región infraclavicular derecha e inframamaria izquierda (evitando, si los hay, el contacto directo con un marcapasos o un desfibrilador implantado).
6. Avisar al equipo de que se va a efectuar la descarga, comprobando que nadie del equipo está en contacto con la víctima o la camilla, incluido quien desfibrila.
7. Descargar, una vez completada la carga, apretando simultáneamente los dos botones al efecto, mientras se mira al monitor para comprobar que la arritmia sigue presente exactamente en el momento de la descarga.
8. Comprobar que la descarga se ha producido, visualizando la "espiga" en el monitor y percibiendo la contracción tónico-clónica que experimenta la víctima.
RCP durante un minuto
Si con la primera serie (tres descargas) de desfibrilación no se revierte el ritmo, hay que ejecutar RCP durante un minuto. Esto implica:
1. Monitorización estable (a diferencia de la monitorización inestable que ofrecen las palas del desfibrilador) con electrodos adhesivos.
2. Aplicación de masaje cardíaco externo, que se combinará con la ventilación, en proporción 15:2.
3. Ventilación con mascarilla facial conectada a bolsa autohinchable (lo que se conoce con el nombre de "ambu": ambulatory mask bag unit) y, ésta, conectada a una bolsa reservorio y a una fuente de oxígeno, preferiblemente al 100 por ciento. Para la efectividad de estos accesorios hay que asegurar un buen sellado de la mascarilla contra la boca-nariz del sujeto, evitando las fugas de aire; y mantener la maniobra frente-mentón o/y usar una cánula orofaríngea.
4. Consecución tan pronto como sea posible de una vía aérea segura mediante intubación endotraqueal (IET) que se observa en la Figura 10. Esta técnica es de elección en RCP, aunque pueden considerarse técnicas alternativas, preferentemente la mascarilla laríngea. La IET aísla y mantiene permeable la vía aérea, reduce el riesgo de aspiración y permite la aspiración de la tráquea y asegura el aporte de oxígeno, además de permitir el uso por esta vía de algunos fármacos (adrenalina y atropina, entre otros, al doble de dosis habitual y diluidos en 10 c.c. de suero fisiológico); por todo ello, es de elección para el manejo de la vía aérea en caso de RCP. Únicamente debe abordarse la IET si se ha revisado previamente el equipo, en especial la luz del laringoscopio y el balón de neumotaponamiento del tubo seleccionado (en adultos en general, tubos de 7,5 a 8 mm. de diámetro interno para mujeres, y de 8 a 8,5 mm. para hombres) y se está suficientemente entrenado en la técnica (en caso contrario, debe ventilarse con mascarilla y balón autohinchable).
5. Canalización de una vía venosa, idealmente antecubital, que se debe mantener con suero fisiológico y por la que se procederá a la administración de la medicación recomendada.
6. Administración de 1 mg. i.v. de adrenalina, que se repetirá, aproximadamente, cada 3 minutos (el tiempo que tarda en completarse todo el bucle).
7. Consideración y tratamiento, si es posible, de causas potencialmente reversibles de PCR. En este sentido, resulta útil recurrir, como regla nemotécnica a "las cuatro H y las cuatro T":
- Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/Hiperpotasemia (y otras alteraciones hidroelectrolíticas) e Hipotermia
- Taponamiento cardíaco, NeumoTórax a tensión, Tóxicos (y sobredosis de medicamentos) y Tromboembolismo pulmonar masivo.
Si con la primera serie (tres descargas) de desfibrilación no se revierte el ritmo, hay que ejecutar RCP durante un minuto. Esto implica:
1. Monitorización estable (a diferencia de la monitorización inestable que ofrecen las palas del desfibrilador) con electrodos adhesivos.
2. Aplicación de masaje cardíaco externo, que se combinará con la ventilación, en proporción 15:2.
3. Ventilación con mascarilla facial conectada a bolsa autohinchable (lo que se conoce con el nombre de "ambu": ambulatory mask bag unit) y, ésta, conectada a una bolsa reservorio y a una fuente de oxígeno, preferiblemente al 100 por ciento. Para la efectividad de estos accesorios hay que asegurar un buen sellado de la mascarilla contra la boca-nariz del sujeto, evitando las fugas de aire; y mantener la maniobra frente-mentón o/y usar una cánula orofaríngea.
4. Consecución tan pronto como sea posible de una vía aérea segura mediante intubación endotraqueal (IET) que se observa en la Figura 10. Esta técnica es de elección en RCP, aunque pueden considerarse técnicas alternativas, preferentemente la mascarilla laríngea. La IET aísla y mantiene permeable la vía aérea, reduce el riesgo de aspiración y permite la aspiración de la tráquea y asegura el aporte de oxígeno, además de permitir el uso por esta vía de algunos fármacos (adrenalina y atropina, entre otros, al doble de dosis habitual y diluidos en 10 c.c. de suero fisiológico); por todo ello, es de elección para el manejo de la vía aérea en caso de RCP. Únicamente debe abordarse la IET si se ha revisado previamente el equipo, en especial la luz del laringoscopio y el balón de neumotaponamiento del tubo seleccionado (en adultos en general, tubos de 7,5 a 8 mm. de diámetro interno para mujeres, y de 8 a 8,5 mm. para hombres) y se está suficientemente entrenado en la técnica (en caso contrario, debe ventilarse con mascarilla y balón autohinchable).
5. Canalización de una vía venosa, idealmente antecubital, que se debe mantener con suero fisiológico y por la que se procederá a la administración de la medicación recomendada.
6. Administración de 1 mg. i.v. de adrenalina, que se repetirá, aproximadamente, cada 3 minutos (el tiempo que tarda en completarse todo el bucle).
7. Consideración y tratamiento, si es posible, de causas potencialmente reversibles de PCR. En este sentido, resulta útil recurrir, como regla nemotécnica a "las cuatro H y las cuatro T":
- Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/Hiperpotasemia (y otras alteraciones hidroelectrolíticas) e Hipotermia
- Taponamiento cardíaco, NeumoTórax a tensión, Tóxicos (y sobredosis de medicamentos) y Tromboembolismo pulmonar masivo.
Reevaluación del ritmo y actitud posterior
Tras superar el minuto de RCP, debe valorarse de nuevo el ritmo cardíaco en el monitor y, si persiste la FV/TVSP, debe procederse a una nueva serie de descargas (hasta tres), todas ellas a 360 J. Se completa así un ciclo o bucle que da paso, en caso de persistir la arritmia, a un segundo ciclo idéntico al primero y, si éste no tiene tampoco éxito, a otros sucesivos. En cada uno de estos nuevos ciclos debe repetirse lo hecho y optimizar todas las medidas, comprobando que todo se está ejecutando correctamente.
Tras un segundo o un cuarto ciclo sin éxito (la evidencia no es definitiva en este punto) se puede considerar el uso de otros fármacos:
- Alcalinizantes, especialmente bicarbonato sódico. El ERC recomienda su uso exclusivamente en PCR de más de diez minutos de duración, con Ph < 7,1 o en relación con hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Se administra una dosis 1 mEq/Kg que se puede repetir después de un tercer ciclo nuevo, aunque las condiciones idealesl serían actuar conforme al resultado de una gasometría, preferentemente venosa central.
- Antiarrítmicos, preferentemente, amiodarona (que parece ser el más eficaz), aunque también puede considerarse la lidocaína (en dosis de 1-1,5 mg/kg i.v., que puede repetirse cada 3-5 minutos hasta una dosis máxima de 3 mg/kg).
No deben suspenderse nunca las maniobras de SVA en un sujeto que presenta como ritmo eléctrico una FV, aunque pasados 30 minutos de reanimación el pronóstico es realmente infausto. Con el paso del tiempo la FV que no responde al tratamiento descrito suele degenerar a asistolia.
Tras superar el minuto de RCP, debe valorarse de nuevo el ritmo cardíaco en el monitor y, si persiste la FV/TVSP, debe procederse a una nueva serie de descargas (hasta tres), todas ellas a 360 J. Se completa así un ciclo o bucle que da paso, en caso de persistir la arritmia, a un segundo ciclo idéntico al primero y, si éste no tiene tampoco éxito, a otros sucesivos. En cada uno de estos nuevos ciclos debe repetirse lo hecho y optimizar todas las medidas, comprobando que todo se está ejecutando correctamente.
Tras un segundo o un cuarto ciclo sin éxito (la evidencia no es definitiva en este punto) se puede considerar el uso de otros fármacos:
- Alcalinizantes, especialmente bicarbonato sódico. El ERC recomienda su uso exclusivamente en PCR de más de diez minutos de duración, con Ph < 7,1 o en relación con hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Se administra una dosis 1 mEq/Kg que se puede repetir después de un tercer ciclo nuevo, aunque las condiciones idealesl serían actuar conforme al resultado de una gasometría, preferentemente venosa central.
- Antiarrítmicos, preferentemente, amiodarona (que parece ser el más eficaz), aunque también puede considerarse la lidocaína (en dosis de 1-1,5 mg/kg i.v., que puede repetirse cada 3-5 minutos hasta una dosis máxima de 3 mg/kg).
No deben suspenderse nunca las maniobras de SVA en un sujeto que presenta como ritmo eléctrico una FV, aunque pasados 30 minutos de reanimación el pronóstico es realmente infausto. Con el paso del tiempo la FV que no responde al tratamiento descrito suele degenerar a asistolia.
Ritmos distintos
de la FV o la TVSP
de la FV o la TVSP
La monitorización con las palas del monitor-desfibrilador en un sujeto que sufre una PCR puede revelar cualquier ritmo eléctrico distinto de la FV o de la TVSP esto es, una asistolia (A) o un ritmo eléctrico incapaz de provocar contracción cardíaca, lo que se denomina disociación electromecánica (DEM) o actividad eléctrica sin pulso (AESP). En todos ellos la actitud será similar.
La asistolia se detecta con menor frecuencia que la FV como causa de PCR. Su pronóstico es muy malo cuando la causa es cardíaca (supervivencia menor a un 5 por ciento), siendo mejor cuando el origen es hipotermia, ahogamiento e intoxicación medicamentosa, o es secundaria a bloqueo A-V completo, bradicardia extrema o transición tras desfibrilar una FV. En las situaciones de DEM de origen cardíaco el pronóstico también es infausto.
Ante una asistolia es oportuno valorar si se excluye una FV, dado el mejor pronóstico de ésta. La confusión con la FV puede producirse por fallos del equipo, artefactos, escasa amplitud de la señal o proyección inadecuada de los vectores de fibrilación; esto último se evita cambiando de posición las palas del desfibrilador (o la derivación seleccionada si se han colocado electrodos adhesivos). Al comprobar el equipo para descartar la FV debemos asegurarnos, asimismo, que éste esté encendido y conectado al sujeto. En cualquier caso, si no se puede descartar completamente la FV, debe aplicarse su pauta específica, con las consiguientes descargas eléctricas.
Si al monitorizar al paciente se descarta un ritmo desfibrilable (FV-TVSP) en un PCR (se objetiva, pues, una A o una DEM) debe procederse de inmediato a aplicar RCP durante 3 minutos. Durante este plazo de tiempo se ejecutan las técnicas de SVA descritas en el caso de la FV-TVSP, salvo las desfibrilaciones, administrando además de adrenalina en el caso de que el ritmo observado sea una asistolia u otro ritmo lento, un bolo (el único a utilizar) de 3 mg i.v. de atropina.
Llegados a este punto, se debe evaluar si existe actividad eléctrica evidenciable (ondas P o complejos QRS esporádicos), en cuyo caso está indicada la colocación de un marcapasos.
De no existir actividad eléctrica alguna se completa así un ciclo o bucle que da paso, en caso de persistir la misma situación eléctrica, a un segundo ciclo idéntico al primero (salvo por la atropina) y, si éste no tiene tampoco éxito, a un tercer ciclo. Cada uno de ellos supone una oportunidad para optimizar todo lo que se está ejecutando. Pasados 15 minutos de reanimación, la recuperación es muy rara, salvo en casos de hipotermia, ahogo e intoxicación por medicamentos.
El uso rutinario de descargas eléctricas en la asistolia debe proscribirse, dado que provocan aturdimiento miocárdico e intensa descarga parasimpática, y no se ha demostrado que mejoren la supervivencia.
La asistolia se detecta con menor frecuencia que la FV como causa de PCR. Su pronóstico es muy malo cuando la causa es cardíaca (supervivencia menor a un 5 por ciento), siendo mejor cuando el origen es hipotermia, ahogamiento e intoxicación medicamentosa, o es secundaria a bloqueo A-V completo, bradicardia extrema o transición tras desfibrilar una FV. En las situaciones de DEM de origen cardíaco el pronóstico también es infausto.
Ante una asistolia es oportuno valorar si se excluye una FV, dado el mejor pronóstico de ésta. La confusión con la FV puede producirse por fallos del equipo, artefactos, escasa amplitud de la señal o proyección inadecuada de los vectores de fibrilación; esto último se evita cambiando de posición las palas del desfibrilador (o la derivación seleccionada si se han colocado electrodos adhesivos). Al comprobar el equipo para descartar la FV debemos asegurarnos, asimismo, que éste esté encendido y conectado al sujeto. En cualquier caso, si no se puede descartar completamente la FV, debe aplicarse su pauta específica, con las consiguientes descargas eléctricas.
Si al monitorizar al paciente se descarta un ritmo desfibrilable (FV-TVSP) en un PCR (se objetiva, pues, una A o una DEM) debe procederse de inmediato a aplicar RCP durante 3 minutos. Durante este plazo de tiempo se ejecutan las técnicas de SVA descritas en el caso de la FV-TVSP, salvo las desfibrilaciones, administrando además de adrenalina en el caso de que el ritmo observado sea una asistolia u otro ritmo lento, un bolo (el único a utilizar) de 3 mg i.v. de atropina.
Llegados a este punto, se debe evaluar si existe actividad eléctrica evidenciable (ondas P o complejos QRS esporádicos), en cuyo caso está indicada la colocación de un marcapasos.
De no existir actividad eléctrica alguna se completa así un ciclo o bucle que da paso, en caso de persistir la misma situación eléctrica, a un segundo ciclo idéntico al primero (salvo por la atropina) y, si éste no tiene tampoco éxito, a un tercer ciclo. Cada uno de ellos supone una oportunidad para optimizar todo lo que se está ejecutando. Pasados 15 minutos de reanimación, la recuperación es muy rara, salvo en casos de hipotermia, ahogo e intoxicación por medicamentos.
El uso rutinario de descargas eléctricas en la asistolia debe proscribirse, dado que provocan aturdimiento miocárdico e intensa descarga parasimpática, y no se ha demostrado que mejoren la supervivencia.
