RCP AVANZADO

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA: SOPORTE VITAL AVANZADO

 El punto de partida para poner en marcha las distintas actuaciones no es otro que el diagnóstico previo de PCR. Establecido éste diagnóstico, si la atención se produce en la vía pública o en el domicilio del paciente, debiera avisarse al sistema de emergencias conforme a lo expuesto antes; si la atención tiene lugar en el propio centro de salud, lo ideal es trasladar de inmediato a la víctima a la sala de urgencias, donde estará ubicado el monitor-desfibrilador y el resto del material, avisando a colegas o compañeros que, estando entrenados en SVA puedan colaborar en la atención.

En ausencia de equipo de SVA debe considerarse indicado el SVB (tal y como se ha descrito). La puñopercusión precordial (con el puño cerrado, dejándolo caer sobre el tercio medio del esternón, desde unos 30-40 centímetros de altura) se considera indicada en la PCR presenciada, sin desfibrilador disponible por el momento pero que podrá utilizarse en breve; realizada en los primeros 30 segundos del PCR, puede restaurar un ritmo eficaz en un 10-40 por ciento de las taquicardias ventriculares sin pulso y en un 2 por ciento de las fibrilaciones ventriculares. Practicada la puñopercusión, debe tomarse el pulso para confirmar si ha sido efectiva, y obrar en consecuencia.

En cualquier caso, siempre que se disponga de equipamiento y de personal entrenado (v.gr. en el centro de salud) la primera medida de SVA en toda PCR debe ser la monitorización de ritmo eléctrico de la víctima mediante la aplicación de las palas del monitor-desfibrilador en el pecho desnudo: una en la región infraclavicular derecha y otra en la región de la punta cardíaca (ambas, preferentemente, recubiertas de gel conductor); ello permite la detección del ritmo cardiaco en condición a las actuaciones subsiguientes.

Esta monitorización "inestable" con palas permite al médico de familia detectar dos posibles situaciones: ritmos desfibrilables como la fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) o ritmos no desfibrilables como son la ausencia de actividad eléctrica (asistolia) o la actividad eléctrica sin pulso (disociación electromecánica (DEM) o AESP).

Fibrilación ventricular
y taquicardia ventricular sin pulso

La fibrilación ventricular (FV) es el ritmo eléctrico más frecuente en el adulto con PCR, especialmente en el contexto de la cardiopatía isquémica. Puede iniciarse como una taquicardia ventricular (TV) que, si sucede ya sin pulso, degenera rápidamente en FV; por ello ambos ritmos se manejan igual.

Las actuaciones en caso de ritmo desfibrilable incluyen: 1º) Desfibrilar, y 2º) Hacer RCP durante 1 minuto, si las descargas no fueron efectivas.

Serie de desfibrilaciones
Dado que el retraso en la desfibrilación de uno de estos ritmos disminuye las posibilidades de supervivencia un 10 por ciento por cada minuto, ante su presencia debe ejecutarse inmediatamente una desfibrilación eléctrica, con una descarga inicial de 200 julios (J), seguida -en caso de que no revierta el ritmo- de una segunda descarga de 200 J y seguida -en caso de fracaso en la reversión- de una tercera descarga de 360 J (estas energías está referidas a desfibriladores de onda monofásica; se usarán dosis equivalentes en caso de desfibriladores de onda bifásica).

Esta serie de desfibrilaciones debe aplicarse en un plazo lo más breve posible, sin retirar las palas del tórax del paciente, sin hacer SVB entre descargas, sin administrar fármacos y sin comprobar el pulso (esto último sí se hará después de cualquiera de las descargas si se aprecia un cambio de ritmo en el monitor, con objeto de cerciorarse si el nuevo ritmo genera o no pulso).

La técnica correcta de desfibrilación mediante desfibrilador manual convencional incluye varios pasos:

1. Descubrir el pecho del paciente, secarlo si está húmedo (v.gr. sudoroso), rasurarlo si el tórax es muy velludo y retirar, si existen, los parches de nitroglicerina.
2. Encender el aparato (en caso de que no lo estuviera ya).
3. Aplicar gel conductor a las palas del desfibrilador (si no se había hecho antes para registrar el ritmo) o, en su defecto, colocar en el tórax del paciente compresas humedecidas con suero fisiológico, sobre las que se colocarán las palas.
4. Seleccionar la energía y presionar el botón de carga para cargar.
5. Aplicar bien las palas (si se ha-
bían retirado), en región infraclavicular derecha e inframamaria izquierda (evitando, si los hay, el contacto directo con un marcapasos o un desfibrilador implantado).
6. Avisar al equipo de que se va a efectuar la descarga, comprobando que nadie del equipo está en contacto con la víctima o la camilla, incluido quien desfibrila.
7. Descargar, una vez completada la carga, apretando simultáneamente los dos botones al efecto, mientras se mira al monitor para comprobar que la arritmia sigue presente exactamente en el momento de la descarga.
8. Comprobar que la descarga se ha producido, visualizando la "espiga" en el monitor y percibiendo la contracción tónico-clónica que experimenta la víctima.

RCP durante un minuto
Si con la primera serie (tres descargas) de desfibrilación no se revierte el ritmo, hay que ejecutar RCP durante un minuto. Esto implica:

1. Monitorización estable (a diferencia de la monitorización inestable que ofrecen las palas del desfibrilador) con electrodos adhesivos.
2. Aplicación de masaje cardíaco externo, que se combinará con la ventilación, en proporción 15:2.
3. Ventilación con mascarilla facial conectada a bolsa autohinchable (lo que se conoce con el nombre de "ambu": ambulatory mask bag unit) y, ésta, conectada a una bolsa reservorio y a una fuente de oxígeno, preferiblemente al 100 por ciento. Para la efectividad de estos accesorios hay que asegurar un buen sellado de la mascarilla contra la boca-nariz del sujeto, evitando las fugas de aire; y mantener la maniobra frente-mentón o/y usar una cánula orofaríngea.
4. Consecución tan pronto como sea posible de una vía aérea segura mediante intubación endotraqueal (IET) que se observa en la Figura 10. Esta técnica es de elección en RCP, aunque pueden considerarse técnicas alternativas, preferentemente la mascarilla laríngea. La IET aísla y mantiene permeable la vía aérea, reduce el riesgo de aspiración y permite la aspiración de la tráquea y asegura el aporte de oxígeno, además de permitir el uso por esta vía de algunos fármacos (adrenalina y atropina, entre otros, al doble de dosis habitual y diluidos en 10 c.c. de suero fisiológico); por todo ello, es de elección para el manejo de la vía aérea en caso de RCP. Únicamente debe abordarse la IET si se ha revisado previamente el equipo, en especial la luz del laringoscopio y el balón de neumotaponamiento del tubo seleccionado (en adultos en general, tubos de 7,5 a 8 mm. de diámetro interno para mujeres, y de 8 a 8,5 mm. para hombres) y se está suficientemente entrenado en la técnica (en caso contrario, debe ventilarse con mascarilla y balón autohinchable).
5. Canalización de una vía venosa, idealmente antecubital, que se debe mantener con suero fisiológico y por la que se procederá a la administración de la medicación recomendada.
6. Administración de 1 mg. i.v. de adrenalina, que se repetirá, aproximadamente, cada 3 minutos (el tiempo que tarda en completarse todo el bucle).
7. Consideración y tratamiento, si es posible, de causas potencialmente reversibles de PCR. En este sentido, resulta útil recurrir, como regla nemotécnica a "las cuatro H y las cuatro T":

- Hipoxia, Hipovolemia, Hipo/Hiperpotasemia (y otras alteraciones hidroelectrolíticas) e Hipotermia
- Taponamiento cardíaco, NeumoTórax a tensión, Tóxicos (y sobredosis de medicamentos) y Tromboembolismo pulmonar masivo.

Reevaluación del ritmo y actitud posterior
Tras superar el minuto de RCP, debe valorarse de nuevo el ritmo cardíaco en el monitor y, si persiste la FV/TVSP, debe procederse a una nueva serie de descargas (hasta tres), todas ellas a 360 J. Se completa así un ciclo o bucle que da paso, en caso de persistir la arritmia, a un segundo ciclo idéntico al primero y, si éste no tiene tampoco éxito, a otros sucesivos. En cada uno de estos nuevos ciclos debe repetirse lo hecho y optimizar todas las medidas, comprobando que todo se está ejecutando correctamente.

Tras un segundo o un cuarto ciclo sin éxito (la evidencia no es definitiva en este punto) se puede considerar el uso de otros fármacos:

- Alcalinizantes, especialmente bicarbonato sódico. El ERC recomienda su uso exclusivamente en PCR de más de diez minutos de duración, con Ph < 7,1 o en relación con hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Se administra una dosis 1 mEq/Kg que se puede repetir después de un tercer ciclo nuevo, aunque las condiciones idealesl serían actuar conforme al resultado de una gasometría, preferentemente venosa central.

- Antiarrítmicos, preferentemente, amiodarona (que parece ser el más eficaz), aunque también puede considerarse la lidocaína (en dosis de 1-1,5 mg/kg i.v., que puede repetirse cada 3-5 minutos hasta una dosis máxima de 3 mg/kg).
No deben suspenderse nunca las maniobras de SVA en un sujeto que presenta como ritmo eléctrico una FV, aunque pasados 30 minutos de reanimación el pronóstico es realmente infausto. Con el paso del tiempo la FV que no responde al tratamiento descrito suele degenerar a asistolia.

Ritmos distintos
de la FV o la TVSP

La monitorización con las palas del monitor-desfibrilador en un sujeto que sufre una PCR puede revelar cualquier ritmo eléctrico distinto de la FV o de la TVSP esto es, una asistolia (A) o un ritmo eléctrico incapaz de provocar contracción cardíaca, lo que se denomina disociación electromecánica (DEM) o actividad eléctrica sin pulso (AESP). En todos ellos la actitud será similar.

La asistolia se detecta con menor frecuencia que la FV como causa de PCR. Su pronóstico es muy malo cuando la causa es cardíaca (supervivencia menor a un 5 por ciento), siendo mejor cuando el origen es hipotermia, ahogamiento e intoxicación medicamentosa, o es secundaria a bloqueo A-V completo, bradicardia extrema o transición tras desfibrilar una FV. En las situaciones de DEM de origen cardíaco el pronóstico también es infausto.

Ante una asistolia es oportuno valorar si se excluye una FV, dado el mejor pronóstico de ésta. La confusión con la FV puede producirse por fallos del equipo, artefactos, escasa amplitud de la señal o proyección inadecuada de los vectores de fibrilación; esto último se evita cambiando de posición las palas del desfibrilador (o la derivación seleccionada si se han colocado electrodos adhesivos). Al comprobar el equipo para descartar la FV debemos asegurarnos, asimismo, que éste esté encendido y conectado al sujeto. En cualquier caso, si no se puede descartar completamente la FV, debe aplicarse su pauta específica, con las consiguientes descargas eléctricas.

Si al monitorizar al paciente se descarta un ritmo desfibrilable (FV-TVSP) en un PCR (se objetiva, pues, una A o una DEM) debe procederse de inmediato a aplicar RCP durante 3 minutos. Durante este plazo de tiempo se ejecutan las técnicas de SVA descritas en el caso de la FV-TVSP, salvo las desfibrilaciones, administrando además de adrenalina en el caso de que el ritmo observado sea una asistolia u otro ritmo lento, un bolo (el único a utilizar) de 3 mg i.v. de atropina.

Llegados a este punto, se debe evaluar si existe actividad eléctrica evidenciable (ondas P o complejos QRS esporádicos), en cuyo caso está indicada la colocación de un marcapasos.

De no existir actividad eléctrica alguna se completa así un ciclo o bucle que da paso, en caso de persistir la misma situación eléctrica, a un segundo ciclo idéntico al primero (salvo por la atropina) y, si éste no tiene tampoco éxito, a un tercer ciclo. Cada uno de ellos supone una oportunidad para optimizar todo lo que se está ejecutando. Pasados 15 minutos de reanimación, la recuperación es muy rara, salvo en casos de hipotermia, ahogo e intoxicación por medicamentos.
El uso rutinario de descargas eléctricas en la asistolia debe proscribirse, dado que provocan aturdimiento miocárdico e intensa descarga parasimpática, y no se ha demostrado que mejoren la supervivencia.

RCP

¿Qué es la Resucitación Cardiopulmonar (RCP)?

La reanimación cardiopulmonar consiste en una serie de procedimientos que podemos aplicar a personas víctimas de un paro cardiorespiratorio con el objeto de mantener su circulación y sus órganos con oxígeno mientras aguardamos la llegada de personal entrenado. Suele llamarse RCP “básica” porque sólo necesitamos nuestra boca y nuestras manos para administrar las respiraciones y compresiones torácicas que permitan la circulación del sangre con oxígeno.

El paso a paso de la RCP 

1. Verifique las condiciones del lugar
Verificar y observar que el lugar y las condiciones donde se encuentra la víctima sean seguros para usted y para ella. Nunca ponga en peligro su integridad, sino se convertirá en una víctima más y no podrá ayudar. Si el lugar es seguro se aconseja no trasladar a la victima, ayúdela allí mismo.

II.- Valore el estado de conciencia de la victima. 
Compruebe que la víctima responda. Tóquela en los hombros con energía (sin sacudirla) y pregúntele si se encuentra bien, con voz enérgica, en ambos oídos. Observe si tiene movimientos? respiratorios (estos deben manifestarse en no más de 10 segundos). Si no responde verbalmente ni con ningún tipo de movimiento, pida ayuda: solicite a una persona específica que llame al servicio de emergencias y permanezca junto a la víctima para comenzar la RCP. A partir de ahora debemos tener en cuenta tres 1ras letras del abecedario que lo guiarán en su accionar y le permitirán actuar con seguridad:

C (compresiones) / A (Abrir vía aérea) / B (Buena Ventilación)

III. Comience la RCP

Comience con la RCP básica recordando siempre el C - A - B. Una vez que comprobó el estado de conciencia y activó el sistema de Emergencia, ubique correctamente a la víctima (de frente y sobre una superficie plana y dura ) . Inmediatamente comience con las compresiones torácicas.

C. (compresiones torácicas): Ubique el reborde de las costillas y llegue hasta la cruz de referencia (punta del esternón), luego ubique sus manos en el centro del pecho, entrelácelas para evitar tocar las costillas. RECUERDE: debe apoyar sólo el talón de la mano y comenzar las compresiones suavemente hasta conocer la resistencia del pecho, luego, comprimir a una frecuencia de 100 por minuto durante 30 veces.

Permita la descompresión para lograr el llenado del corazón y hacer más efectivos sus masajes al comprimir nuevamente. Una vez finalizadas las 30 compresiones abra la vía aérea y administre dos ventilaciones de rescate, en caso de no poder realizarlas, continué con las compresiones torácicas únicamente hasta la llegada del sistema de emergencia.

A. (abrir la vía aérea): Apoye una mano en la frente y con la otra eleve el mentón de la víctima, inclinando la cabeza levemente hacia atrás. Administre dos ventilaciones de rescate sin ejercer demasiada presión (debe realizarlo suavemente, sólo controle que el pecho se eleve levemente para no producir daño pulmonar). Continué con las compresiones de aquí en más, alternando 2 ventilaciones cada 30 compresiones durante 5 veces (ciclos), lo que equivale a 2 minutos de Reanimación.

B. (buena ventilación): Cuando realice las ventilaciones compruebe que el aire entre con facilidad y que el tórax se expanda, de lo contrario, las ventilaciones no serán efectivas. Tanto en el adulto como en el niño recuerde siempre el C – A – B. Eso lo ayudará a guiarse para realizar adecuadamente las maniobras y poder ayudar a salvar una vida.


BIBLIOGRAFIA

Miró, O., Díaz, N., & Sánchez, M. (2012). Aprender reanimación cardiopulmonar desde la escuela. Emergencias, 24(6), 423-5.

Rojas, L., Aizman, A., Arab, J. P., Utili, F., & Andresen MsC, M. (2012). Reanimación cardiopulmonar básica: conocimiento teórico, desempeño práctico y efectividad de las maniobras en médicos generales. Revista médica de Chile, 140(1), 73-77.

Treviño, J. S., Salinas, M. G., & Martín, R. M. Reanimación cardiopulmonar básica. Cirugía general, 249.

Maniobra de Heimlich

Cuando un objeto (sólido o líquido) pasa a la vía aérea, el organismo reacciona rápidamente, de forma automática e intenta expulsarlo con la tos. Es lo que se llama “atragantamiento”. En ocasiones un objeto sólido (trozos de alimentos, frutos secos, globos o piezas de juguetes) entra en la vía aérea y la obstruye, impidiendo la entrada y la salida del aire, produciéndose la asfixia. Si la obstrucción de la vía aérea no se resuelve con rapidez, la persona acabará sufriendo una parada cardiorespiratoria. 

La causa más común de atragantamiento en adultos es la obstrucción de la vía aérea producida por alimentos como el pescado, la carne o el pollo. En niños y bebés, la mitad de los casos de atragantamiento notificados tienen lugar mientras el niño está comiendo (sobre todo golosinas), y los demás episodios de atragantamiento son provocados por objetos como monedas o juguetes.

Obstrucción leve de la vía aérea 
Signos: 

•  Buena entrada de aire.  
•  La víctima responde y puede toser con fuerza.   
• Puede presentar sibilancias entre cada episodio de tos.

Obstrucción grave de la vía aérea 

Signos: 

• Mala entrada de aire o ausencia de entrada de aire.   

• Tos débil, no efectiva, o ausencia total de tos.   

• Ruido agudo al inhalar, o ausencia total de ruido.   

• Aumento de la dificultad respiratoria.   

• Posible cianosis.  

 • Incapacidad para hablar.   

• Agarrarse el cuello con el pulgar y el resto de los dedos, lo cual constituye un signo universal de la asfixia.  

 • Incapacidad  para  inhalar y espirar aire

ACCIONES   

1. Obstrucción leve 

• Animar a la víctima para que siga tosiendo, no hay nada más efectivo que la tos para liberar la vía aérea.   

• Permanezca al lado de la víctima y vigile cómo evoluciona.   

2. Victima consciente con tos ineficaz. 

• Active el sistema de emergencias.   

• Golpearemos con 5 palmadas fuertes entre los omóplatos de la víctima.   

• Seguidamente administre compresiones abdominales rápidas (maniobra de Heimlich) para aliviar la asfixia en adultos y niños mayores de 1 año de edad. No utilice compresiones abdominales en lactantes, embarazadas y en obesos en su lugar realice golpes secos en el tórax. Cada una de las compresiones abdominales que administre debe tener la intención de eliminar la obstrucción. Es posible que necesite repetir la compresión varias veces para despejar la vía aérea.

 MANIOBRA DE HEIMLICH 

Pasos a realizar cuando la víctima está sentada o de pie:   

1) Póngase de pie o de rodillas detrás de la víctima y coloque los brazos en torno a la cintura de la víctima.   

2) Cierre el puño de una de las manos.

3) Coloque el pulgar de la mano que tiene el puño cerrado contra el abdomen de la víctima, en la línea media, ligeramente por encima del ombligo y por debajo del esternón, a buena distancia de este.   

4) Tómese el puño de la otra mano y presione el puño contra el abdomen de la víctima, haciendo una compresión rápida y hacia arriba.  

 5) Repita las compresiones hasta que el cuerpo extraño sea expulsado de la vía aérea o la víctima pierda el conocimiento.  

 6) Cada compresión debe ser un movimiento único, con el fin de movilizar el cuerpo extraño.   

La finalidad es aumentar la presión intraabdominal y de forma indirecta la presión intratorácica.  

Bebés

 

Se considera bebé, por lo menos para fines de primeros auxilios, a los infantes que se les puede cargar con una sola mano, y manipular con relativa facilidad. Para la atención a éstos, es necesario estar sentados, para tener mayor seguridad en el trato.

 Se toma al pequeño, sosteniéndolo del pecho, bocabajo hacia nuestro frente con una sola mano sobre el largo del antebrazo.

 Con la mano que queda libre, específicamente con el talón de la palma (que es la parte contigua a la muñeca), se le dan cinco golpes fuertes (en proporción al desarrollos del niño) y rápidos en la espalda. Hecho esto, se voltea y con el dedo en forma de gancho se extrae el objeto extraño.

Lo mejor es hacerlo en un solo intento, así se evita poner más en riesgo la vida de la criatura.

BIBLIOGRAFIA

1) Edición en español 2006: American Heart Association. Parte 8.Alivio de la asfixia.59‐ 63.   

2) Manual de reanimación cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal.5ª edición.pag 72,76.  

 3) Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE. Guidelines CPR ECC 2010. American Heart Association.  

Lavado del oído

La irrigación del conducto auditivo externo es el procedimiento otorrinolaringológico más frecuente que se realiza en atención primaria. Sus indicaciones son el lavado del cerumen y la extracción de cuerpos extraños inertes o animales, es decir, de tipo no hidrofílico.

El cerumen es una secreción natural que protege el oído y sólo debe limpiarse cuando da síntomas o si es necesaria la visión completa del tímpano con finalidades diagnósticas. La producción de cerumen varía mucho debido a diferencias interpersonales, interétnicas, estacionales y según la edad del individuo.

Su acumulación viene favorecida por deformidades anatómicas (conductos estrechos y angulados), el exceso de pelos en el oído o el uso de bastones de algodón, audífonos o protectores auditivos.

 El tapón de cerumen es una de las causas más frecuentes de consulta por hipoacusia y su incidencia llega hasta el 5% de adultos sanos.

La extracción del cerumen puede realizarse mediante gotas cerumenolíticas, irrigación del conducto con o sin gotas previas, por extracción manual con una cureta o mediante aspiración. Se deben evitar los conos o velas de oído, que se han demostrado ineficaces y peligrosos.

Contraindicaciones para el lavado del oído

• Dolor o perforación en irrigación previa o con la entrada

de agua en el oído

• Perforación u otorrea en los últimos 12 meses

• Otitis media en las últimas 3 semanas

• Cirugía del oído (excepto drenajes extruidos con tímpano

íntegro confirmado)

• Fisura palatina (intervenida o no)

• Otitis externa activa

• Paciente confuso o agitado

• Miedo a la manipulación del oído

MATERIAL

Para realizar un lavado de oído se utiliza una jeringa metálica, normalmente de 150 ml, una batea de forma arriñonada que se ajusta a la pared lateral de la región infrauricular, una cureta para extraer restos de la parte más exterior del conducto y material para el secado.

TÉCNICA

Se debe explicar el proceso al paciente e indicarle que se siente cómodamente. Se le pone una toalla sobre el hombro, se le da un pañuelo para secarse y se le pide que no se mueva. El procedimiento puede ser molesto pero no produce dolor, y si aparece cualquier sintomatología anómala debe detenerse el lavado de inmediato.

La jeringa debe estar bien lubricada y cerrada, se carga con agua templada a la temperatura corporal para evitar el estímulo térmico del oído y se purga de aire en posición vertical para evitar la presencia de burbujas que producen ruido y reducen la presión del flujo de agua. Se coloca una batea ajustada bajo el oído para recoger el lavado y se tracciona el pabellón auricular para alinear las curvaturas del conducto auditivo y facilitar la entrada del agua y la salida de la cera (arriba y atrás en adultos, y abajo y atrás en niños pequeños).

Se introduce cuidadosamente la cánula de la jeringa dirigida hacia el cuadrante posterosuperior del conducto y se inicia la irrigación manteniendo una presión constante pero no excesiva. Es fundamental controlar la posición de la cánula y evitar su desplazamiento mientras se ejerce presión para no lesionar el conducto. Se va observando el producto del lavado en la batea hasta que sale limpio. Si el procedimiento no es efectivo puede repetirse, pero se recomienda no exceder tres irrigaciones seguidas (unos 500 ml).

Tras el lavado se indica al paciente que se seque el oído y se realiza una otoscopia para comprobar la limpieza del oído.

Puede ser útil usar una cureta blanda para limpiar restos de cerumen de la entrada del conducto. Ante cualquier lesión del conducto o del tímpano que se observe o si el paciente ha experimentado dolor intenso o sensación de flujo de agua en la garganta, se recomienda que se prescriban gotas óticas antibióticas y se remita el paciente al otorrinolaringólogo.

La jeringa se debe desmontar y limpiar periódicamente y se aconseja lubricar el pistón con glicerina, vaselina o aceite.

Existen unos irrigadores automáticos para la limpieza de los oídos, cada vez con mayor difusión. Su ventaja consiste en la propulsión del agua a una temperatura exacta y con una presión constante, a pesar de los inconvenientes del precio y la necesidad de eventuales reparaciones. Su uso no difiere técnicamente del lavado con jeringa.

Complicaciones del lavado de oído

Frecuentes  

Tos

Dolor

Vértigo

Poco frecuentes

Lesión del conducto

Otitis externa o media

Perforación timpánica

Excepcionales

Acúfenos

Luxación de osículos

Síncope

LAVADO OCULAR

La atención de pacientes con traumatismos oculares requiere de un examen oftalmológico básico para reconocer la lesión que presenta el paciente, su gravedad y finalmente decidir las medidas de manejo inicial en cada una de ellas. Las lesiones oculares traumáticas se caracterizan por su heterogeneidad. A pesar de esto es posible establecer una lista de patologías prioritarias que se producen con los traumatismos oculares. Las decisiones iniciales de manejo son especialmente importantes para su curación y pueden determinar la necesidad de referencia para tratamiento por el Especialista. Situaciones en las que está Indicado realizar lavado o irrigación ocular : Los cuerpos extraños: pueden ser granos de polvo, insectos, partículas de madera, metal o vidrio, sustancias cáusticas y corrosivas, etc. a su vez pueden ser superficiales o estar fuertemente enclavadas. Si se localizan en la parte anterior del globo ocular y no están enclavados, pueden extraerse fácilmente, previa buena iluminación, con una gasa o utilizando el borde de un pañuelo, corbata o papel de seda. A veces no se ven, pero existen unos síntomas característicos que nos indican su presencia: picor, escozor, lagrimeo, dolor al parpadear, etc. en estos casos los buscaremos primero por dentro del párpado inferior, traccionando del mismo hacia abajo y dejando expuesta la conjuntiva. Si no se encuentran allí, buscaremos en el párpado superior procediendo a la eversión del mismo. Para ello, aplicaremos un objeto delgado y alargado (como un palillo, por ejemplo) en el párpado superior y de forma paralela al mismo, presionaremos suavemente. Tiraremos entonces de las pestañas hacia arriba y detrás, envolviendo a dicho palillo que nos sirve de apoyo, para poder visualizar de esta forma la conjuntiva superior. Cuando localicemos el cuerpo extraño procederemos a su retirada.

INDICACIONES

Cuerpo extraño en la superficie del globo ocular, o en el fondo de saco conjuntival.

CONTRAINDICACIONES

• Sospecha de perforación ocular.
• Pérdida de la visión en el ojo afectado.
• Caída de un material cáustico o ácido en el ojo y cuya irrigación sea perjudicial, debido a que actúe como catalizador y empeore los daños provocados por la sustancia irritante.
• Presencia de cuerpos extraños, que sean de difícil extracción por personal no especializado.

MATERIALES REQUERIDOS

• Agua estéril o solución salina
• Jeringa hipodérmica
• Oftalmoscopio
• Linterna
• Toalla
• Gasas estériles
• Guantes limpios
• Riñonera
• Aplicadores (hisopos) estériles.

PROCEDIMIENTO

• Informe al paciente el procedimiento que se va a realizar.
• Ubique al paciente en posición de Fowler o decúbito supino con el cuello en hiperextensión.
• Realice lavado de manos.
• Póngase guantes limpios.
• Ubíquese del lado del ojo afectado o detrás del paciente.
• Coloque una toalla y la riñonera sobre los hombros del paciente.
• Entreabra el ojo afectado con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante para observar el tipo y localización del cuerpo extraño ayudándose de la linterna en la mano dominante.
• Solicite al paciente que mueva el ojo hacia arriba, abajo y los lados, si no observa cuerpo extraño en la córnea, busque en los fondos de saco conjuntivales con la maniobra de eversión del párpado: Si el cuerpo extraño está en el párpado superior, indique al paciente que mire hacia abajo, y con los dedos índice y pulgar sujete las pestañas del párpado y tire hacia abajo, con la otra mano tome un hisopo y ubíquelo sobre la mitad del párpado, levantando el mismo sobre el hisopo de manera que se evierte dicho párpado y se deja descubierto el fondo de saco.

• Si el cuerpo extraño está localizado debajo del párpado inferior, solicítele al paciente que mire hacia arriba; mientras tanto, con su dedo pulgar tire hacia abajo el párpado inferior y localice el cuerpo extraño.
• Cargue la jeringa con agua estéril o solución salina.
• Irrigue el ojo utilizando la jeringa, haciéndolo de modo que la solución fluya con uniformidad, desde el lagrimal a su zona externa.

• Solicite al paciente que cierre el ojo de forma periódica durante la irrigación.
• Verifique la salida del cuerpo extraño con el oftalmoscopio.
• Realice lavado de manos según protocolo.
• Seque alrededor del ojo con una gasa estéril.
• Registre el procedimiento realizado, en la historia clínica del paciente.

Si la irrigación no dio resultado y el cuerpo extraño es móvil:

•  Intente el retiro con un aplicador estéril húmedo.

Si a pesar de los anteriores procedimientos no es posible la extracción o en caso de cuerpo extraño intraocular o herida perforante:

• Tape el ojo con un apósito estéril.
• Derive al paciente con el médico para la respectiva remisión a oftalmología.

RECOMENDACIONES

• Utilizar siempre material distinto en cada ojo para evitar infecciones cruzadas.
• En caso de existir alguna condición que contraindique el procedimiento o que no sea posible para su manejo en este nivel de atención, se debe referir el paciente para manejo especializado por oftalmología.

COMPLICACIONES

Propias del cuerpo extraño:

• Pigmentación corneal
• Cicatrices corneales
• Ruptura o estallido del globo ocular
• Hipotonía ocular
• Visión borrosa aguda
• Hifema
• Protrusión o herniación del contenido ocular

REFERENCIAS

1. Gil-Carcedo LM, Vallejo LA. El oído externo. Cap. 24. La secreción del CAE.

Madrid: Ediciones Ergón, S.A.; 2001. p. 381-94.

2. VIQUEZ Viquez, M.V. Manejo a Nivel Primario de Cuerpo Extraño en Ojo. Revista Costarricense de Salud Pública [online]. 2012. Vol.21 (2): 111-115. ISSN 1409-1429.

3. Guía Extracción de Cuerpos Extraños en Conjuntiva-Córnea-Esclera. E.S.E. Metrosalud. 2013.

Oftalmoscopia directa

La oftalmoscopia es una prueba que le permite a un profesional de la salud ver el interior del fondo de ojo y otras estructuras con un oftalmoscopio. Se lleva a cabo como parte de un examen de la vista completo y se puede realizar como parte de un examen físico de rutina. Es crucial en la determinación de la salud de la retina y el humor vítreo. Se utiliza para detectar y evaluar síntomas del desprendimiento de retina o enfermedades oculares como glaucoma. La oftalmoscopia también se puede hacer en caso de signos o síntomas de hipertensión arterial, diabetes u otras enfermedades que afectan los vasos sanguíneos.

Oftalmoscopio directo

Instrumento óptico que dirige una luz directamente sobre la retina a través de un espejo que

refleja el rayo proveniente de la fuente luminosa. Proporciona una imagen amplificada entre

14 y 16 aumentos.

Consta de los siguientes componentes:

 Cabezal.

Dispone de diversas lentes, diafragmas y filtros:

– Lentes esféricas de diferente poder dióptrico entre +20 y –25 D para enfocar

estructuras oculares situadas a varias distancias. El disco de selección de lentes gira en

sentido horario (números negros con lentes convergentes) y antihorario (números

rojos con lentes divergentes) que permiten compensar la ametropía del paciente y del

examinador.

– Diafragmas y filtros:

a) La apertura grande sirve para la visión en pupilas dilatadas y la pequeña facilita la

visión en pupilas sin dilatación pupilar.

b) Filtro verde o luz aneritra: destacan las estructuras vasculares y las fibras nerviosas.

c) Filtro azul cobalto: sirve para resaltar las erosiones o úlceras corneales teñidas con

fluoresceína.

d) Apertura de fijación: uso en diagnóstico de fijación excéntrica y para situar lesiones

maculares.

e) Apertura de hendidura: muy útil para apreciar diferencias de nivel (elevaciones o

depresiones, comparar el calibre de los vasos y para explorar la cámara anterior.

 Mango. Depósito de la fuente de energía (halógena o con batería) con un reóstato en

el cuello permitiendo regular la intensidad de la luz.

Técnica de exploración del fondo de ojo.

La exploración debe realizarse en una habitación en penumbra.

Es conveniente una buena dilatación pupilar para examinar correctamente la retina. Los principales pasos a realizar son:

• El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente, colocando el dedo índice sobre el disco Recoss (inicialmente a 0) para ir enfocando a lo largo de la exploración.

• Pedir al paciente que mire a un punto lejano.

• Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se sujeta con la mano derecha y se mira con el ojo derecho, haciendo lo propio con el ojo izquierdo cuando este sea el ojo que se va a explorar.

• Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a una distancia de 15 cm aproximadamente se observa el fulgor pupilar, lo que indica la transparencia de los medios. Manteniendo un ángulo de 15o respecto al eje sagital, el examinador se acerca al ojo del paciente, hasta unos 2-3 cm, y sin perder de vista este reflejo es fácil que observe la papila. En caso de localizar una rama vascular, se seguirá el trayecto de esta hasta su origen común en el disco óptico.

• Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene explorar el fondo de ojo de forma ordenada. Examinar, en primer lugar, la papila que servirá como punto de referencia, valorando la nitidez de sus bordes, coloración, relieve y continuar el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares.

• Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior, temporal y nasal). Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los vasos. El polo posterior está comprendido entre las arcadas vasculares temporales, mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayoría de las lesiones en la retinopatía diabética, como microaneurismas, hemorragias o exudados.

• Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona más sensible y más molesta para el paciente. Un pequeño reflejo blanco puntiforme señala la fóvea central.

Indicaciones
 Detectar y evaluar síntomas del segmento posterior del ojo o globo ucular.
 Detectar patologías como: Glaucoma, Hipertensión arterial (síntomas), Diabetes, Degeneración macular relacionada con la edad.
Contraindicaciones
 Que el paciente no coopere a la exploración
 Proceso infeccioso agudo

Oftalmoscopia del fondo de ojo normal
Las estructuras del fondo de ojo que se examinan son:
• Parénquima retiniano: la retina se visualiza como una membrana semitransparente. La coloración rojiza que presenta se debe a la tonalidad del epitelio pigmentario, y puede variar dependiendo de la raza, edad y color de la piel. Va perdiendo el brillo con los años.
• Papila o disco óptico: es la parte visible del nervio óptico y en su valoración debe incluirse:
– Forma: redondeada u ovalada en sentido vertical, de 1,5 mm de diámetro. Los tamaños y las distancias dentro del fondo de ojo se miden en «diámetros de disco».
– Color: blanco-rosáceo, con una zona central blanquecina, que corresponde a la excavación fisiológica, es de tamaño variable no sobrepasando el 30% del diámetro papilar. Su tamaño sirve para controlar la evolución de algunas patologías que afectan al nervio óptico, sobre todo el glaucoma.
– Límites: netos, sobre todo en la zona temporal. Es frecuente observar pigmento a su alrededor.
• Vasos retinianos
– En el centro del disco óptico se sitúa el paquete vascular formado por la arteria y vena central de la retina, que se dividen en las arterias y venas temporales superior e inferior, y nasales superior e inferior.
– Las ramas de los vasos de la retina se acercan desde todos lados pero no llegan a la fóvea.
– No hay anastomosis.
– La vena es de color rojo vinoso más oscuro y de trayecto más ondulado con una relación de calibre arteria-vena de 2/3.
– El reflejo luminoso arteriolar es una línea brillante blanca en el centro de la arteriola y ocupa ¼ del total de la anchura de esta.
– Cruces arteriovenosos: normalmente no hay cambios en el tamaño o trayecto de los vasos cuando se cruzan.
– La arteria ciliorretiniana solo está presente en el 20% de los pacientes, depende de las arterias ciliares posteriores, irriga la mácula, lo que permitirá preservar la irrigación de esta área en caso de oclusión de la arteria central de la retina.
– Pulso venoso: hay que fijarse en el punto donde salen las venas en el borde papilar, si hay pulsaciones venosas indica que la presión intracraneal es normal. Las arterias no pulsan a diferencia de las venas.

 BIBLIOGRAFIA

1.-TECNICA DE EXPLORACIÓN DEL FONDO DE OJO. Fernandez Revuelta, A. Universidad de
Zaragoza. EAP Delicia Sur. Zaragoza.7

2.-EXAMEN DEL FONDO DE OJO. Desde los hallazgos hasta el diagnóstico. Reim. Kirchof.
Wolf. Editorial Panamericana.

3.-Degowin RL. Guía para la exploración diagnóstica. 9.a ed. México, D.F.:
McGraw-Hill Interamericana, 2016.

Otoscopia

La otoscopia es la exploración del oído externo y la membrana timpánica con el fin de inferir la
normalidad o anormalidad del oído medio.
Para realizar una otoscopia se requiere de buena iluminación y de un otoscopio. Una adecuada
iluminación puede conseguirse con un espejo frontal que refleje la luz de una ampolleta, con
una luz frontal que directamente ilumine nuestro campo visual o con un mango con
iluminación que soporte al otoscopio, el cual habitualmente incluye amplificación (lupa). Este
mango con iluminación puede dejar espacio para introducir instrumental a través del
otoscopio (canal de trabajo) o estar diseñado para soportar al otoscopio en forma hermética,
lo que permitirá realizar una neumo-otoscopia.

ANATOMIA 

El CAE en un conducto que se ubica entre el PA y la membrana timpánica (MT). Su longitud es de 25 a 30 mm. Se divide el CAE cartilaginoso, continuación del PA y en CAE óseo, el cual ocupa una posición medial. La piel que lo cubre es continuación de la del PA y contiene sólo en su porción más externa pelos y glándulas sudoríparas modificadas denominadas ceruminosas y cuya función es producir el cerumen. La vascularización está dada por las arterias del PA más la auricular profunda que irriga has parte de la MT. La inervación es abundante y está dada por rama auricular del vago, del nervio maxilar superior y de ramas sensitivas del nervio facial. Existen zonas del oído que reciben inervación del glosofaríngeo y que son las responsables de las otalgias reflejas.
El oído medio se encuentra entre el oído externo y el oído interno. Es un espacio de aire revestido por mucosa respiratoria y en cuyo interior se encuentra la cadena osicular. Ésta está formada por el martillo, yunque y estribo. El martillo está íntimamente adherido a la MT de modo que es imposible un movimiento de esta sin un movimiento del martillo. La articulación del martillo con el yunque y la de éste con el estribo son rígidas, de modo que todo el movimiento de estimulación de la MT se trasmite al estribo. Este se encuentra en un espacio conocido como ventana oval.
La Membrana timpánica (MT) es una membrana semitransparente que separa el oído externo del oído medio. Está formada por la pars tensa (constituida por piel, fibras elásticas radiales y circulares y por mucosa) y por la pars flácida (constituida por sólo dos capas: piel y mucosa). La pars tensa es la más amplia y prácticamente se encuentra en los dos tercios de la MT. La pars flácida se encuentra en la región superior de la MT.

Técnica de la otoscopia
Se comienza explorando el oído sano, o el clínicamente mejor, observando las características del pabellón auricular y la entrada al CAE.
Para introducir el otoscopio, es preciso rectificar la curvatura del CAE, para lo cual se tracciona del pabellón hacia atrás y arriba. En los niños pequeños la tracción debe realizarse hacia atrás y abajo.
La introducción del otoscopio debe realizarse en la dirección de la porción ósea del CAE de forma delicada, con el especulo del mayor tamaño, que no provoque molestias al paciente. Es importante cambiar el otoscopio entre uno y otro oído si sospechamos que el primero estuviese infectado. Observamos la piel del CAE, su grosor y coloración, su carácter descamativo. Nos fijaremos si la introducción del otoscopio despierta dolor o alivia el picor.
En el contexto de una otoscopia con microscopio binocular, el examen se realiza de manera tradicional, después de introducir el espéculo de tamaño adecuado, por lo general con el paciente acostado.
La limpieza del CAE es un paso previo y fundamental, ya que con frecuencia el cerumen, secreciones, detritus epiteliales, etc., impiden la correcta visualización del tímpano.

Indicaciones

• Exploración del conducto auditivo externo y membrana timpánica en busca de secreción purulenta, cerumen, cuerpos extraños y alteraciones de la membrana del tímpano.

Contraindicaciones

• Agenesia del conducto auditivo externo. (CAE)
• Otitis externa que cause dolor al introducir el otoscopio.

RESULTADOS DEL EXAMEN OTOSCOPICO 

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

•Examen normal

En estado normal el CAE describe un angulo con variaciones de diámetro. Es cartilaginoso en su parte externa y luego óseo. Se estrecha a la altura del istmo. Está recubierto de pelos y contiene glándulas sebáceas. A medida que se avanza, la piel es cada vez más delgada, hasta constituir una sola capa epidérmica sobre la membrana timpánica.

•Examen anormal

Un CAE edematizado con otorrea orienta a una otitis externa de origen microbiano con mas frecuencia: pseudomonas aeruginosa provoca una otorrea verdosa. Los agentes micóticos provocan una otorrea blancuzca con depósitos negros en el caso de Aspergillus Níger. En ausencia de un aspecto significativo, es útil la toma de muestra con hisopo estéril para la búsqueda de elementos micélicos.

El tapón de cerumen implica un riesgo de perforación. Antes de su aspiración bajo control microscópico, endoscópico o visual, es preciso ablandarlo con algún producto solvente y antiséptico. Después de su extracción debe realizarse siempre un examen riguroso del oído.

Malformaciones anatómicas como el osteoma, provocan un estrechamiento del CAE o la protrusión de la pared anterior que dificulta la visión anterior del tímpano. En estos casos es más cómodo utilizar la óptica de 2,7 mm de diámetro y 0º de ángulo para visualizar la MT.

La presencia de tumores en el CAE dificulta el examen. Pueden haberse desarrollado en el conducto o provenir de la caja timpánica como ocurre en carcinomas y paragangliomas. A menudo están enmascarados por una otorrea concomitante.

Membrana timpánica

• Examen normal

En condiciones normales, la MT tiene un aspecto nacarado, de escasa transparencia aunque traslúcida, brillante y de color gris.. Una vez identificada la misma, se deben visualizar una serie de referencias anatómicas visibles en todo tímpano normal:

a) Mango del martillo: hace relieve en la MT, cruzando ésta de delante hacia atrás y de arriba hacia abajo.

b) Ombligo o umbo del tímpano: es el extremo inferior del mango y el punto más deprimido de toda la MT.

c) Apófisis corta del martillo: es una procidencia que se encuentra en la parte superior del mango del martillo. En esta zona se localizan los repliegues timpanicomaleolares anterior y posterior, que son la continuación del annulus fibrocartilaginosos: así quedan delimitadas las dos regiones timpánicas, la pars tensa por debajo de los repliegues o ligamentos y la pars fláccida por encima de éstos.

d) Triángulo luminoso o reflejo de Politzer: como consecuencia de la inclinación de la MT, ésta refleja parte de la luz incidente, creando y triángulo de mayor reflexión lumínica, cuyo vértice es el extremo inferior del martillo, y que se dirige hacia delante. Para poder concluir si el reflejo luminoso es normal, nos fijaremos, no sólo en su situación sino también en su morfología (triangular, elíptico, circular, etc.) y en su número (único o múltiple)

e) Annulus timpánico: Es un anillo blanco fibrosos y cartilaginoso. Rodea la pars tensa y la une sólidamente al hueso temporal.

• Examen patológico

a) Cambios de color: La MT puede tomar un aspecto blanquecino o lardáceo (en una otitis media aguda supurada) y aparecer placas de timpanoesclerosis que dificultan la visión en profundidad. Puede estar enrojecida ( otitis media aguda), hemorrágica ( otitis media aguda) azulada, aframbuesada ( paraganglioma) amarillenta o melicérica ( presencia de líquido en su interior) o vesiculosa ( miringitis vírica)

b) Alteración de los relieves normales: Cuando la apófisis corta y el mango del martillo sobresalen en exceso, el diagnóstico es el hundimiento de la MT como consecuencia de una disfunción tubárica.

En ocasiones, el mero estímulo mecánico del CAE por el otoscopio provoca una dilatación de los vasos que acompañan radialmente al umbo, apareciendo éste hiperémico, sin que este hecho, aisladamente tenga una implicación patológica

c) Alteración en la integridad: En caso en que exista una perforación, la describiremos situándola en relación a las cinco áreas mencionadas anteriormente. Si es central (no destruye el anillo timpánico) o marginal (si lo destruye y llega hasta el marco óseo) También definiremos si la perforación está activa o seca. Conviene también precisar el estado de los huesecillos y su movilidad, siempre que las características de la perforación nos lo permitan. De ese modo nos fijaremos si el martillo está íntegro o no, en la integridad de la apófisis larga del yunque y en si el estribo es normal o está ausente por completo o falta sólo alguna de sus cruras.

Otra característica a tener en cuenta es la presencia de erosiones en el ático que dejan al descubierto el yunque y la cabeza del martillo tapizados y en ocasiones moldeados, por una atelectasia de la pars flácida de la MT.

d) Alteración en la posición y la movilidad tímpanicoosicular: Es importante precisar la posición de la MT con respecto al promontorio. Así diremos que está hundida o atelectasiada, si su situación es más próxima a la pared medial de la caja del tímpano de lo que es normal. Si es así habrá que precisar si la atelectasia afecta a la pars flácida o a la pars tensa y, en este último caso, si es total o implica sólo a alguno de sus cuadrantes. En ocasiones no es fácil decir si la MT está hundida o normoposicionada. En este caso, conviene fijarse en la apófisis corta, en la parte más alta del mango del martillo y en el reflejo luminoso de Politzer. Si la apófisis corta de martillo aparece excesivamente procidente y el reflejo está distorsionado, son señales inequívocas del hundimiento de la membrana.

BIBLIOGRAFIA 

Thomassin JM, Braccini F, Paris J, Korchia D: Examen clínico del oído. En: Enciclopedia Médico-quirúrgica. Ediciones científicas Elsevier, París. 2013. E-20-025-A-10.

 Bickley L. Bates. (2010). Guía de exploración física e historia clínica. España: Lippincot Williams Wilkins.

García Galaviz José Luis y cols. (2017). Manual de Procedimientos médicos en Simuladores Clínicos. México: Universidad del Noreste.

Taponamiento nasal anterior y posterior. 

El sangrado anterior o posterior de las fosas nasales constituye una urgencia frecuente. El paciente puede presentarse con sangrado, el cual puede oscilar desde una epistaxis leve, controlable con facilidad por presión local, a una hemorragia desangrante que puede llegar a causar un choque hemorrágico.


Indicaciones
El taponamiento nasal se efectúa para controlar la hemorragia que no puede detenerse con medidas locales.

Contraindicaciones 
La posibilidad o imposibilidad del paciente para cooperar en el procedimiento, es el único factor limitante para el taponamiento nasal. En ocasiones, es necesario el control directo del sitio de sangrado bajo anestesia general en el quirófano.

Equipo y material requerido.

A.- Taponamiento anterior. 

• Solución de cocaína al 4% (10 mL), benzocaínatetracaína en aerosol o tetracaína líquida, fenilefrina nasal en aerosol, 0.5 a 1%. 
• Lidocaína a 1% con epinefrina (10mL). 
• Jeringa de 5 mL, con aguja de calibre 25. 
• Hisopos de algodón.
• Palillos con punta de nitrato de plata, para coagulación. 
• Dispositivo de electrocauterio portátil. 
• Espejo nasal. 
• Lampara delantera o espejo de reflexión con fuente de luz adecuada. 
• Equipo de aspiración continua con puntas de aspiración nasal.
• Gasas impregnadas en petrolato para taponamiento (cambio continuo) 
• Pinzas para taponamiento nasal. 
• Apósitos de algodón. 

B.- Taponamiento nasal posterior. 

Los materiales y el equipo que se necesitan para el taponamiento nasal anterior son necesarios también para el taponamiento nasal posterior, Además, son necesarios también los siguientes instrumentos:

• Sondas para la oclusión con balón (diseñadas en especial para el taponamiento del sitio de sangrado). 
• Algodón absorbente (4 x 5 cm) con tres piezas de sutura del 0 anudadas a la mitad (alternativo a la cateterización con balón). 
• Sonda de goma roja Nos. 12 o 14.
• Tijeras. 
• Pinzas de Kelly. 

Posición del paciente. 

El paciente debe estar sentado en una silla para otorrinolaringología o recostado en un sofá con el respaldo en posición completamente vertical. La cabeza del paciente también debe estar apoyada.

Procedimiento.

Se dispone de manera comercial tanto de tapones nasales como de balones nasales anteriores, todos ellos de gran eficacia. Los balones nasales tienen por lo general una cánula central que permite el paso del aire. 

A.- Taponamiento nasal anterior. 

1.-Armar y disponer a la mano todo el equipo necesario. 

2.- Colocar al paciente en la posición ya descrita, asegurándose de que está cómodo pero bien apoyado e inmóvil. 

3.- Asegurarse de que la aspiración funciona de modo correcto y se dispone de la iluminación adecuada. 

4.- Se comprime la nariz para detener la hemorragia del tabique. 

5.- Separar los orificios nasales del paciente con el empleo del espejo nasal y aspirar la sangre con el aspirador. Examinar la parte posterior del tabique en busca de sangrado. En seguida se examinan los cornetes y la bucofaringe, para determinar si el sangrado proviene de la parte posterior. 

6.- Si se identifica un vaso hemorrágico anterior, la hemorragia puede controlarse de 3 maneras diferentes: 

a.-Vasoconstricción local. Colocar en cada orificio nasal pequeñas compresas de algodón, empapadas con tetracaína líquida mezclada con fenilefrina nasal en aerosol, mientras se presionan con fuerza ambos orificios nasales durante 5 minutos. 

b.- Palillos con punta de nitrato de plata. Una vez identificado el sitio del sangrado, cauterizar los vasos hemorrágicos, se emplean aplicadores con punta de nitrato de plata. 

c.- Electrocauterio. Un solo vaso hemorrágico anterior puede cauterizarse al utilizar un electrocauterio. 

7.- El sangrado que después se produce en la cavidad nasal anterior y que no pueden controlarse con medios locales requiere taponamiento nasal anterior. Mediante pinzas nasales, colocar gasas impregnadas de petrolato en capas sucesivas y bien comprimidas (con dobleces en acordeón), se inicia en la parte mas posterior de la porción accesible de la nariz, se trabaja en sentido hacia la zona anterior. Se inserta sólo una pequeña cantidad de gasas cada vez, a fin de asegurar que la cavidad nasal anterior está tapada por completo. 

8.- Una vez que la cavidad nasal anterior se ha taponado, examinar la bucofaringe para ver si la hemorragia continúa en la parte posterior (el taponamiento anterior tendrá que retirarse antes de proceder con éste). Después de terminado el taponamiento posterior, colocar de nuevo el anterior. 

B.- Taponamiento nasal posterior. 

1.- Sedar al paciente (para adultos, diacepam, 10 mg por vía oral, o morfina, 5 a 10 mg IM).

2.- Anestesiar la zona anterior de la nariz con hisopos de algodón empapados en cocaína o con benzocaínatetracaína y fenilefrina en aerosol, antes de insertar el taponamiento nasal posterior con los siguientes métodos: 

a.- Técnica de oclusión de balón: 

1. Se encuentran disponibles de modo comercial sondas con balón fabricadas en específico para taponar la nasofaringe posterior. Funcionan según el mismo principio de las sondas de Foley, con una entrada para inflar el balón. 
2. Insertar el extremo distal del balón en los orificios nasales anteriores, hasta la cavidad posterior, se guía de modo directo, con presión suave y firme. Luego de que la sonda entra en la cavidad nasal posterior, inflar el balón con la cantidad adecuada de aire. Ejercer tracción sobre la sonda, para tirar el balón de forma conveniente hacia arriba, contra la cámara nasal posterior y fijar la sonda en la narina con gasa enrrollada alrededor de la sonda. 
3. Después de introducir la sonda con balón, examinar la cavidad nasal anterior en busca de una hemorragia anterior coexistente, así como la bucofaringe para verificar si continúa la hemorragia posterior. Si hay hemorragia en ambas fosas nasales, puede colocarse una segunda sonda con balón. Insertar un taponamiento nasal anterior. 

b.- Técnica con gasas:

1. Si no se dispone de una sonda con balón, efectuar el taponamiento posterior con una pieza de gasa o algodón absorbente de 4 x 5 cm2. Amarrar a la mitad de la gasa 3 hilos de sutura de seda del cero. Dos hilos deben pasar a través de la cavidad nasal y se anudan sobre una gasa en las narinas. El tercer hilo se corta y se deja que cuelgue hacia abajo de la garaganta, para facilitar el retiro del taponamiento una vez que la hemorragia se haya controlado. 
2. Introducir la sonda de goma dek No. 12 por las narinas, hasta que se vea que llegó a la faringe del paciente. 
3. Con unas pinzas Kelly, sujetar el extremo de la sonda en la garganta y extraerla por la boca del paciente.
4. Sujetar, los 2 extremos de la sutura de seda del cero, los cuales se fijan en el taponamiento de gasa y anudar la sonda .
5. Tirar del otro extremo de la sonda por la nariz del paciente, a fin de que las suturas salgan conforme el taponamiento nasal pasa de la boca a la nasofaringe posterior. Esta maniobra ayuda a que el taponamiento se ajuste, encajándose en la parte posterior de la cavidad.
6. Repetir el proceso en la otra fosa nasal. Amarrar 4 hilos de seda (2 para cada fosa) a la esponja de gasa, colocada debajo de la nariz con el fin de evitar la presión del tabique sobre las narinas.
7. Una vez colocados los taponamientos posteriores, taponar los anteriores y examinar de nuevo la bucofaringe para confirmar que la hemorragia está controlada. 

BIBLIOGRAFIA

1.- Stone, K., & Humphries, R. (Eds.). (2013). Diagnóstico y tratamiento de urgencias. Editorial El Manual Moderno.

2.- Moya Mir, M. S., Piñera Salmerón, P., & Mariné Blanco, M. (2011). Tratado de medicina de urgencias. Madrid: Laboratorios Menarini.

3.- Rivas, M. (2010). Manual de urgencias. Médica Panamericana.